Стрес-модульовані порушення щитоподібної залози

Стрес-модульовані порушення щитоподібної залози: діагностична цінність розширеної тиреоїдної панелі

Вступ

Взаємозв'язок між психологічним стресом та функцією щитоподібної залози є одним з найбільш активно досліджуваних напрямків сучасної ендокринології. За останні 5 років значна кількість досліджень підтвердили, що хронічний стрес та психоемоційні розлади можуть спричинити комплексні порушення гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної вісі (HPT-axis), призводячи до широкого спектру клінічних проявів, які часто залишаються невизнаними лікарями первинної ланки медичної допомоги.

За оцінками ВООЗ (WHO), приблизно 5.7 % дорослих у світі мають депресію, з них приблизно 6.1 % мають клінічні або субклінічні порушення функції щитоподібної залози. В Україні в умовах хронічного стресу зафіксовано, що  6.3 % населення мають депресією, проте за даними когортного дослідження 2024 року було встановлено медіану поширеності симптомів депресії у діапазоні ~19.6 % до ~54.8 %, залежно від регіону, віку, статі.  Також  за результатами великого національного опитування 2025 року - багато людей повідомляють про депресивний настрій, емоційну втому, розлади сну, тривожність тощо. Тож на тлі нинішньої ситуації (війна, стрес, невизначеність) - реальна поширеність депресії в Україні може бути значно вищою, ніж “офіційні” 6–7 %. Та   діагностика ендокринних порушень часто затримується або взагалі не встановлюється через недостатньо широкий спектр діагностичних маркерів, що використовуються у рутинній практиці.

Найчастіше в практиці використовується лише тиреотропний гормон (ТТГ) як первинний маркер, що призводить до упущення 7–12% випадків дійсної тиреоїдної дисфункції, пов'язаної зі стресом. Розширена тиреоїдна панель, включаючи вільний T4, вільний T3, зворотний T3, антитіла до тиреоїдної пероксидази (TPOAb/АТПО) та антитіла до тироглобуліну (TgAb), дозволяє провести більш точну діагностику та розуміння патофізіологічних механізмів стрес-індукованих змін.

1. Патофізіологічні механізми стрес-модульованих порушень щитоподібної залози

   1. Гіпоталамо-гіпофізарно-адренальна вісь (HPA-axis) та гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдна вісь (HPT-axis): взаємна регуляція

      При хронічному психологічному стресі активується гіпоталамо-гіпофізарно-адренальна вісь (HPA-axis), що призводить до підвищення рівнів кортизолу. Цей гормон, будучи системним регулятором, взаємодіє з елементами HPT-axis на кількох рівнях:

      На рівні гіпоталамуса:

      • Кортизол інгібує синтез тиреотропін-рилізинг гормону (TRH)
      • Це призводить до зниження синтезу тиреотропного гормону (TSH) в передній частині гіпофіза

      На рівні периферичного перетворення гормонів:

      • Кортизол впливає на активність 5'-дейодинази I типу - ферменту, що каталізує перетворення неактивного T4 в активний T3
      • При хронічному стресі активується 5'-дейодиназа II типу та III типу, які переважно каталізують  утворення зворотного T3 (rT3) - метаболічно інертної форми гормону

      Клінічні дослідження показали, що у пацієнтів з високими рівнями кортизолу спостерігається класична картина стрес-індукованої дисфункції:

      • Знижені рівні вільного T3 (fT3) на 15–40%
      • Підвищені рівні зворотного T3 (rT3) на 20–60%
      • Нормальні або частково знижені рівні вільного T4 (fT4)
      • Нормальні або частково знижені рівні ТТГ
         

   2. Синдром еутиреоїдної хвороби (Euthyroid Sick Syndrome, ESS) як прояв стрес-індукованої дисфункції

      Синдром еутиреоїдної хвороби (ESS), також відомий як nonthyroidal illness syndrome (NTIS), являє собою комплекс змін тиреоїдної функції, що виникають не через первинну патологію щитоподібної залози, а через вплив системного стресу, хронічного запалення та метаболічних розладів.

      Характеристики ESS:

      1. Знижені рівні T3 (як загального, так і вільного) -  найбільш ранній та найбільш чутливий маркер
      2. Нормальні або дещо підвищені рівні rT3 (реверсивний Т3) - але тест НЕ рекомендований для рутинного застосування;
      3. Нормальні рівні TSH (ТТГ) у легких формах; можуть бути знижені у важких формах
      4. Нормальні або дещо знижені рівні fT4 (вільний тироксин)
      5. Негативні антитіла до тиреоїдної пероксидази (Ат-TРO) та тироглобуліну

      На відміну від первинного гіпотиреозу Хашімото, при ESS антитіла відсутні, що є ключовою диференціальною ознакою.

   3. Роль прозапальних цитокінів у розвитку стрес-модульованих порушень

      В нормі Т4 і Т3 циркулюють майже повністю зв'язаними зі специфічними транспортними білками. Якщо рівні цих транспортних білків змінюються, можуть виникнути зміни в кількості зв'язаного Т4 і Т3, що вимірюється. «Вільний» Т4 або Т3 – це гормон, який не зв'язаний і здатний проникати в тканини організму та впливати на них.

      

      American Thyroid Association
       

      Хронічний психологічний стрес активує імунну систему з вивільненням прозапальних цитокінів: IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-β та інші. Ці цитокіни впливають на тиреоїдну функцію:

      • Інгібування TSH: цитокіни пригнічують синтез та вивільнення TSH з передньої частини гіпофіза
      • Зниження зв’язування T4 і T3 з білками-транспортерами (передусім із TBG, а також з транстиретином і альбуміном) призводить до збільшення частки вільних гормонів у крові, оскільки зменшується їх фіксація на білках.
      • Зниження периферичного перетворення: цитокіни інгібують активність 5'-дейодинази I типу, що призводить до переваги утворення rT3 замість активного T3
         
2. Діагностичні критерії стрес-модульованих порушень щитоподібної залози 

   1. Роль розширеної тиреоїдної панелі

      Сучасні рекомендації включаючи керівництво Європейської ендокринологічної асоціації (ETA), наголошують на необхідності комплексної оцінки тиреоїдної функції замість традиційного тестування лише ТТГ.
      Розширена тиреоїдна панель включає:

      • Тиреотропний гормон (TSH) - первинний маркер, але недостатній для диагностики ESS
      • Вільний тироксин (Free T4, fT4) - об'єктивна оцінка тиреоїдної функції
      • Вільний трийодтиронін (Free T3, fT3) – як додатковий маркер периферичного перетворення та метаболічної активності
      • Зворотний T3 (Reverse T3, rT3) - маркер диверсії T4 у напрямку rT3 під впливом стресу, має обмежену клінічну застосовність, проте має високу наукову цінність
      • Антитіла до тироїдної пероксидази (TPO antibodies) - для диференціації аутоімунної патології від ESS
      • Антитіла до тироглобуліну (Thyroglobulin antibodies, TgAb) - додатковий маркер аутоімунітету
      • Кортизол – маркер стресу та активності HPA-axis
         

      Проте необхідно враховувати, що розширена панель також не є універсальною і не рекомендується для призначення всім пацієнтам, а лише за окремих умов і підозри на патологію щитоподібної залози, а також  резистентну до лікування депресію та інші психологічні стани.

   2. Діагностичні алгоритми для стрес-модульованих порушень (2024–2025)

      Диференційна діагностика ESS при стресі та первинний гіпотиреоз:

      Маркер	Норма	При ESS	При первинному гіпотиреозі
      TSH	0,4–4,0 mIU/L	нормальний або ↓	TSH ↑ (часто >10 mIU/L; >4–5 — межа норм/патології)
      fT4	10–23 пмоль/л	Нормальний або ↓	↓ <10
      fT3	3.1–6.8 pmol/L	значне ↓ fT3	↓ або нормальний на ранніх термінах
      rT3	9–24 ng/dL.	↑↑ заначне підвищення	Нормальний
      TPO Antibodies	<35 IU/ml	Негативні	Позитивні >35
      TgAb	<35 IU/ml	Негативні	Позитивні >35
      Кортизол  (вранці 8:00)	10–20 µg/dL	Часто ↑, інколи >25–30 µg/dL	Нормальний

      Норми можуть відрізнятись в залежності від лабораторії та виду аналізатора

      Необхідно пам’ятати, що стрес-індуковані порушення розвиваються поступово і досить часто мають стерті клінічні прояви. Наприклад ізольоване підвищення TSH може слугувати ознакою субклінічного гіпотеріозу, коли гіпофіз намагається стимулювати щитоподібну залозу, антитіла не виробляються та продукція гормонів Т4 та Т3 не порушена. Такий стан має бути під контролем,  проте не потребує негайного лікування.

      Депресія зі змішаним профілем:

      • Дослідження 2024 року показали, що у дорослих жінок депресія позитивно корелює з TPOAb (p = 0,0282) та молодих дорослих (p = 0,00488)
      • Це свідчить про можливий аутоімунний компонент у деяких пацієнтів з психічними розладами
         

   3. Роль тестування при депресії та психічних розладах
      Аналізуючи дослідження 2023-2025 років можна дійти висновку, що депресія та дисфункція щитоподібної залози тісно пов'язані:

      • 6,1% пацієнтів з депресією мають порушення функції щитоподібної залози
      • Негативна кореляція депресії з fT4, fT3 та TTГ у дорослих (p <0,05)
      • Позитивна кореляція депресії з TPOAb, особливо у молодих дорослих жінок (p = 0,00488)

      Рекомендація: Усім пацієнтам з депресією, резистентною до стандартної терапії, та пацієнтам зі скаргами на втому та зміни у вазі (різке схуднення або набір ваги) слід рекомендувати розширене тестування щитоподібної залози з включенням fT3, T4 та антитіл.
       

3. Рекомендації з ведення пацієнтів зі стрес-модульованими порушеннями щитоподібної залози

   Основою лікування стрес-індукованих порушень є немедикаментозна терапія, направлена на зменшення стресових проявів. Медикаментозне втручання доцільне лише при виявленні істинної патології щитоподібної залози. Проте етіологічним фактором стрес-індукованих порушень можуть слугувати тривожно-депресивні розлади, які також потребують медикаментозної терапії. Тому ведення пацієнтів з стрес-індукованими ендокринними порушеннями може потребувати мультидисциплінарного підходу з залученням лікарів різних спеціальностей, таких як сімейний лікар, ендокринолог, психолог, психіатр, нутріціолог.

   Керування стресом та корекція HPA-axis:

   • Когнітивно-поведінкова терапія (CBT) -  доказана ефективність у зниженні кортизолу на 15–25%
   • Медитація та техніки релаксації -  зниження кортизолу на 20–30%
   • Регулярна фізична активність -  помірне тренування 3–4 рази на тиждень 
   • Нормалізація сну - недостатність сну погіршує периферичне перетворення T4 → T3
   • Дієта багата на селен і цинк - ці мікроелементи необхідні для активності дейодиназ

4. Діагностичний алгоритм для клінічної практики 

   

   1. Особливості інтерпретації результатів у SmartLab
      При замовленні тестів у SmartLab рекомендується:
      • Уточнити референтні діапазони з лабораторією, оскільки вони можуть відрізнятися залежно від методу та реагентів
      • Брати кров вранці, натще - кортизол и TSH мають циркадний ритм
      • Повідомити про приймання будь-яких ліків - особливо естрогенів, кортикостероїдів, амінодарону, які впливають на тиреоїдні тести
      • Повторне тестування (через 6–8 тижнів) для оцінки ефективності лікування
         

5. Висновки та клінічна значущість
   Стрес-модульовані порушення тиреоїдної функції - адаптивний стан, а не хвороба щитоподібної залози. Неправильна інтерпретація може призвести до надмірної терапії гормонами, що суперечить доказовим рекомендаціям. Правильний підхід полягає у мінімально необхідному тестуванні, диференціації ESS від гіпотиреозу та фокусі на лікуванні стресу або первинної патології.

   Клінічна імплікація:

   • Рекомендується включити розширену тиреоїдну панель у стандартний скринінг пацієнтів з:
   • Резистентною депресією
   • Хронічною втомою неясного походження
   • Неадекватною відповіддю на L-T4 терапіюПсихічними розладами з соматичними проявами
   • Постстресовим синдромом

Використані джерела

1. Persani L. et al. European Thyroid Association Guidelines, 2024.
2. American Thyroid Association. Thyroid Function Testing Guidelines, 2023.
3. Endocrine Society Clinical Practice Recommendations, 2022–2025.
4. UpToDate: Nonthyroidal Illness Syndrome, 2024.
5. Ma Y. et al., Thyroid Function and Depression, Frontiers Endocrinol., 2024.
6. Petrowski K, et al. (2025). "Stress and Thyroid Function—From Bench to Bedside." Endocrine Reviews, 46(5):709.
7. Rupa health Editorial Team (2025). "Understanding Your Thyroid Test Results: TSH, T4, T3, and More." Online Review, January 22, 2025.
8. Persani L, et al. (2024). "2024 European Thyroid Association Guidelines on diagnosis and management of disorders of thyroid hormone transport, metabolism, and action." European Thyroid Journal, 13(3):e230189.
9. Philip Rabito, MD (2024). "How Stress Affects Your Thyroid: Recognizing the Signs." Thyroid and Stress Information, November 20, 2024.
10. American Thyroid Association (2020–2024). "Thyroid Function Tests." Professional Guidelines.
11. Український журнал ендокринології та обміну речовин (2024). "Сучасні аспекти діагностики щитоподібної залози у пацієнтів зі стресом." Журнал Клінічної Ендокринології, 20(8).
12. Михайло Федорчук: (2024) «Взаємозв’язок між психологічними факторами та захворюваннями щитоподібної залози: психосоматичний аспект», УДК 616.891.6:613.956
13. В’юницька Л.В., Юзвенко Т.Ю., Дашук Т.І. Ніконов В.В., Васюк В.Л., Коротчук Н.В. «Стресіндуковані невідкладні стани в ендокринології» (2024), УДК  616-008.61/.64-037-083.98