Стресс-модулированные нарушения щитовидной железы

Стресс-модулированные нарушения щитовидной железы: диагностическая ценность расширенной тиреоидной панели

Введение

Взаимосвязь между психологическим стрессом и функцией щитовидной железы является одним из наиболее активно исследуемых направлений современной эндокринологии. За последние 5 лет значительное количество исследований подтвердили, что хронический стресс и психоэмоциональные расстройства могут вызывать комплексные нарушения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси (HPT-axis), приводя к широкому спектру клинических проявлений, которые часто остаются нераспознанными врачами первичного звена медицинской помощи.

По оценкам ВОЗ (WHO), примерно 5,7 % взрослых в мире имеют депрессию, из них около 6,1 % имеют клинические или субклинические нарушения функции щитовидной железы. В Украине в условиях хронического стресса зафиксировано, что  6,3 % населения имеют депрессию, однако по данным когортного исследования 2024 года была установлена медиана распространённости симптомов депрессии в диапазоне ~19,6 % до ~54,8 % в зависимости от региона, возраста и пола.  Также  по результатам крупного национального опроса 2025 года — многие люди сообщают о депрессивном настроении, эмоциональной усталости, нарушениях сна, тревожности и т.д. Таким образом, на фоне текущей ситуации (война, стресс, неопределённость) реальная распространённость депрессии в Украине может быть значительно выше, чем «официальные» 6–7 %. При этом  диагностика эндокринных нарушений часто задерживается или вовсе не проводится из-за недостаточно широкого спектра диагностических маркеров, используемых в рутинной практике.

Наиболее часто в практике используется только тиреотропный гормон (ТТГ) как первичный маркер, что приводит к упущению 7–12 % случаев истинной тиреоидной дисфункции, связанной со стрессом. Расширенная тиреоидная панель, включающая свободный T4, свободный T3, обратный T3, антитела к тиреоидной пероксидазе (TPOAb/АТПО) и антитела к тиреоглобулину (TgAb), позволяет провести более точную диагностику и лучшее понимание патофизиологических механизмов стресс-индуцированных изменений.

1. Патофизиологические механизмы стресс-модулированных нарушений щитовидной железы

   1. Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая ось (HPA-axis) и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная ось (HPT-axis): взаимная регуляция

      При хроническом психологическом стрессе активируется гипоталамо-гипофизарно-адреналовая ось (HPA-axis), что приводит к повышению уровней кортизола. Этот гормон, являясь системным регулятором, взаимодействует с элементами HPT-axis на нескольких уровнях:

      На уровне гипоталамуса:

      • Кортизол ингибирует синтез тиреотропин-рилизинг гормона (TRH)
      • Это приводит к снижению синтеза тиреотропного гормона (TSH) в передней части гипофиза

      На уровне периферического превращения гормонов:

      • Кортизол влияет на активность 5'-дейодиназы I типа — фермента, катализирующего превращение неактивного T4 в активный T3
      • При хроническом стрессе активируются 5'-дейодиназы II и III типов, которые преимущественно катализируют  образование обратного T3 (rT3) — метаболически инертной формы гормона

      Клинические исследования показали, что у пациентов с высокими уровнями кортизола наблюдается классическая картина стресс-индуцированной дисфункции:

      • Сниженные уровни свободного T3 (fT3) на 15–40 %
      • Повышенные уровни обратного T3 (rT3) на 20–60 %
      • Нормальные или частично сниженные уровни свободного T4 (fT4)
      • Нормальные или частично сниженные уровни ТТГ
         

   2. Синдром эутиреоидной болезни (Euthyroid Sick Syndrome, ESS) как проявление стресс-индуцированной дисфункции

      Синдром эутиреоидной болезни (ESS), также известный как nonthyroidal illness syndrome (NTIS), представляет собой комплекс изменений тиреоидной функции, возникающих не вследствие первичной патологии щитовидной железы, а под влиянием системного стресса, хронического воспаления и метаболических нарушений.

      Характеристики ESS:

      1. Сниженные уровни T3 (как общего, так и свободного) —  наиболее ранний и наиболее чувствительный маркер
      2. Нормальные или несколько повышенные уровни rT3 (реверсивный T3) — но тест НЕ рекомендован для рутинного применения;
      3. Нормальные уровни TSH (ТТГ) при лёгких формах; могут быть снижены при тяжёлых формах
      4. Нормальные или несколько сниженные уровни fT4 (свободный тироксин)
      5. Отрицательные антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат-ТПО) и тиреоглобулину

      В отличие от первичного гипотиреоза Хашимото, при ESS антитела отсутствуют, что является ключевым дифференциальным признаком.

   3. Роль провоспалительных цитокинов в развитии стресс-модулированных нарушений

      В норме T4 и T3 циркулируют почти полностью связанными со специфическими транспортными белками. Если уровни этих транспортных белков изменяются, могут возникать изменения в количестве связанного T4 и T3, которое измеряется. «Свободный» T4 или T3 — это гормон, который не связан и способен проникать в ткани организма и воздействовать на них.

      

      American Thyroid Association
       

      Хронический психологический стресс активирует иммунную систему с высвобождением провоспалительных цитокинов: IL-1, IL-6, TNF-α, IFN-β и других. Эти цитокины влияют на тиреоидную функцию:

      • Ингибирование TSH: цитокины подавляют синтез и высвобождение TSH из передней доли гипофиза
      • Снижение связывания T4 и T3 с белками-транспортёрами (прежде всего с TBG, а также с транстиретином и альбумином) приводит к увеличению доли свободных гормонов в крови, поскольку уменьшается их фиксация на белках.
      • Снижение периферического превращения: цитокины ингибируют активность 5'-дейодиназы I типа, что приводит к преобладанию образования rT3 вместо активного T3
         
2. Диагностические критерии стресс-модулированных нарушений щитовидной железы 

   1. Роль расширенной тиреоидной панели

      Современные рекомендации, включая руководство Европейской эндокринологической ассоциации (ETA), подчёркивают необходимость комплексной оценки тиреоидной функции вместо традиционного тестирования только ТТГ.
      Расширенная тиреоидная панель включает:

      • Тиреотропный гормон (TSH) — первичный маркер, но недостаточный для диагностики ESS
      • Свободный тироксин (Free T4, fT4) — объективная оценка тиреоидной функции
      • Свободный трийодтиронин (Free T3, fT3) — как дополнительный маркер периферического превращения и метаболической активности
      • Обратный T3 (Reverse T3, rT3) — маркер диверсии T4 в сторону rT3 под влиянием стресса, имеет ограниченную клиническую применимость, однако обладает высокой научной ценностью
      • Антитела к тиреоидной пероксидазе (TPO antibodies) — для дифференциации аутоиммунной патологии от ESS
      • Антитела к тиреоглобулину (Thyroglobulin antibodies, TgAb) — дополнительный маркер аутоиммунитета
      • Кортизол — маркер стресса и активности HPA-axis
         

      Однако необходимо учитывать, что расширенная панель также не является универсальной и не рекомендуется для назначения всем пациентам, а только при определённых условиях и подозрении на патологию щитовидной железы, а также  при резистентной к лечению депрессии и других психологических состояниях.

   2. Диагностические алгоритмы для стресс-модулированных нарушений (2024–2025)

      Дифференциальная диагностика ESS при стрессе и первичный гипотиреоз:

      Маркер	Норма	При ESS	При первичном гипотиреозе
      TSH	0,4–4,0 mIU/L	нормальный или ↓	TSH ↑ (часто >10 mIU/L; >4–5 — граница нормы/патологии)
      fT4	10–23 пмоль/л	Нормальный или ↓	↓ <10
      fT3	3.1–6.8 pmol/L	значительное ↓ fT3	↓ или нормальный на ранних этапах
      rT3	9–24 ng/dL.	↑↑ значительное повышение	Нормальный
      TPO Antibodies	<35 IU/ml	Отрицательные	Положительные >35
      TgAb	<35 IU/ml	Отрицательные	Положительные >35
      Кортизол  (утром 8:00)	10–20 µg/dL	Часто ↑, иногда >25–30 µg/dL	Нормальный

      Нормы могут отличаться в зависимости от лаборатории и типа анализатора

      Необходимо помнить, что стресс-индуцированные нарушения развиваются постепенно и достаточно часто имеют стёртые клинические проявления. Например, изолированное повышение TSH может служить признаком субклинического гипотиреоза, когда гипофиз пытается стимулировать щитовидную железу, антитела не вырабатываются, а продукция гормонов T4 и T3 не нарушена. Такое состояние должно находиться под контролем,  однако не требует немедленного лечения.

      Депрессия со смешанным профилем:

      • Исследования 2024 года показали, что у взрослых женщин депрессия положительно коррелирует с TPOAb (p = 0,0282), а также у молодых взрослых (p = 0,00488)
      • Это свидетельствует о возможном аутоиммунном компоненте у некоторых пациентов с психическими расстройствами
         

   3. Роль тестирования при депрессии и психических расстройствах
      Анализируя исследования 2023–2025 годов, можно прийти к выводу, что депрессия и дисфункция щитовидной железы тесно связаны:

      • 6,1% пациентов с депрессией имеют нарушения функции щитовидной железы
      • Отрицательная корреляция депрессии с fT4, fT3 и TSH у взрослых (p <0,05)
      • Положительная корреляция депрессии с TPOAb, особенно у молодых взрослых женщин (p = 0,00488)

      Рекомендация: Всем пациентам с депрессией, резистентной к стандартной терапии, а также пациентам с жалобами на усталость и изменения массы тела (резкое снижение или набор веса) следует рекомендовать расширенное тестирование щитовидной железы с включением fT3, T4 и антител.
       

3. Рекомендации по ведению пациентов со стресс-модулированными нарушениями щитовидной железы

   Основой лечения стресс-индуцированных нарушений является немедикаментозная терапия, направленная на снижение проявлений стресса. Медикаментозное вмешательство целесообразно только при выявлении истинной патологии щитовидной железы. Однако этиологическим фактором стресс-индуцированных нарушений могут быть тревожно-депрессивные расстройства, которые также требуют медикаментозной терапии. Поэтому ведение пациентов со стресс-индуцированными эндокринными нарушениями может потребовать мультидисциплинарного подхода с привлечением врачей разных специальностей, таких как семейный врач, эндокринолог, психолог, психиатр, нутрициолог.

   Управление стрессом и коррекция HPA-axis:

   • Когнитивно-поведенческая терапия (CBT) —  доказанная эффективность в снижении кортизола на 15–25%
   • Медитация и техники релаксации —  снижение кортизола на 20–30%
   • Регулярная физическая активность —  умеренные тренировки 3–4 раза в неделю 
   • Нормализация сна — недостаток сна ухудшает периферическое превращение T4 → T3
   • Диета, богатая селеном и цинком — эти микроэлементы необходимы для активности дейодиназ

4. Диагностический алгоритм для клинической практики 

   

   1. Особенности интерпретации результатов в SmartLab
      При заказе тестов в SmartLab рекомендуется:
      • Уточнять референтные диапазоны в лаборатории, поскольку они могут отличаться в зависимости от метода и реагентов
      • Проводить забор крови утром, натощак — кортизол и TSH имеют циркадный ритм
      • Сообщать о приёме любых лекарственных средств — особенно эстрогенов, кортикостероидов, амиодарона, которые влияют на тиреоидные тесты
      • Повторное тестирование (через 6–8 недель) для оценки эффективности лечения
         

5. Выводы и клиническая значимость
   Стресс-модулированные нарушения тиреоидной функции — адаптивное состояние, а не заболевание щитовидной железы. Неправильная интерпретация может привести к избыточной гормональной терапии, что противоречит доказательным рекомендациям. Правильный подход заключается в минимально необходимом тестировании, дифференциации ESS от гипотиреоза и фокусе на лечении стресса или первичной патологии.

   Клиническая импликация:

   • Рекомендуется включать расширенную тиреоидную панель в стандартный скрининг пациентов с:
   • Резистентной депрессией
   • Хронической усталостью неясного происхождения
   • Неадекватным ответом на терапию L-T4Психическими расстройствами с соматическими проявлениями
   • Постстрессовым синдромом

Использованные источники

1. Persani L. et al. European Thyroid Association Guidelines, 2024.
2. American Thyroid Association. Thyroid Function Testing Guidelines, 2023.
3. Endocrine Society Clinical Practice Recommendations, 2022–2025.
4. UpToDate: Nonthyroidal Illness Syndrome, 2024.
5. Ma Y. et al., Thyroid Function and Depression, Frontiers Endocrinol., 2024.
6. Petrowski K, et al. (2025). "Stress and Thyroid Function—From Bench to Bedside." Endocrine Reviews, 46(5):709.
7. Rupa health Editorial Team (2025). "Understanding Your Thyroid Test Results: TSH, T4, T3, and More." Online Review, January 22, 2025.
8. Persani L, et al. (2024). "2024 European Thyroid Association Guidelines on diagnosis and management of disorders of thyroid hormone transport, metabolism, and action." European Thyroid Journal, 13(3):e230189.
9. Philip Rabito, MD (2024). "How Stress Affects Your Thyroid: Recognizing the Signs." Thyroid and Stress Information, November 20, 2024.
10. American Thyroid Association (2020–2024). "Thyroid Function Tests." Professional Guidelines.
11. Український журнал ендокринології та обміну речовин (2024). "Сучасні аспекти діагностики щитоподібної залози у пацієнтів зі стресом." Журнал Клінічної Ендокринології, 20(8).
12. Михайло Федорчук: (2024) «Взаємозв’язок між психологічними факторами та захворюваннями щитоподібної залози: психосоматичний аспект», УДК 616.891.6:613.956
13. В’юницька Л.В., Юзвенко Т.Ю., Дашук Т.І. Ніконов В.В., Васюк В.Л., Коротчук Н.В. «Стресіндуковані невідкладні стани в ендокринології» (2024), УДК  616-008.61/.64-037-083.98