Муковісцидоз: від скринінгу до діагнозу

Діагностика муковісцидозу: від неонатального скринінгу до підтвердження дисфункції CFTR

Муковісцидоз, або кістозний фіброз, - аутосомно-рецесивне захворювання, спричинене патогенними варіантами гена CFTR. Клінічний фенотип може включати ураження респіраторного тракту, екзокринну недостатність підшлункової залози, порушення нутритивного статусу, електролітні розлади та інші системні прояви. Сучасна діагностика ґрунтується не на одному лабораторному показнику, а на поєднанні клінічних даних, результатів неонатального скринінгу, потової проби та молекулярно-генетичного дослідження.

Ключовою проблемою залишається неправильне ототожнення скринінгу з діагнозом, а також надмірна довіра до обмежених генетичних панелей. Позитивний неонатальний скринінг не  підтверджує муковісцидоз, тоді як негативний результат панелі на декілька поширених варіантів CFTR не виключає захворювання. Оптимальним рішенням є стандартизований маршрут: своєчасне направлення до спеціалізованого центру, кількісне визначення хлоридів поту, поетапне генетичне тестування та оцінювання органних ускладнень.

Актуальність проблеми

Рання діагностика муковісцидозу дозволяє своєчасно розпочати нутритивну підтримку, замісну ферментну терапію за показаннями, профілактику сольового дефіциту, респіраторний моніторинг та лікування інфекцій. Дані реальної клінічної практики свідчать, що виявлення захворювання за допомогою неонатального скринінгу асоціюється з кращим нутритивним статусом, сприятливішою динамікою функції легень і пізнішою появою хронічної інфекції Pseudomonas aeruginosa¹.

Разом із тим скринінг не має стовідсоткової чутливості. Негативний результат неонатального дослідження не повинен зупиняти діагностичний пошук, якщо в дитини або дорослого наявні характерні клінічні прояви¹.

Основні проблеми

Скринінг сприймають як діагноз

Підвищення імунореактивного трипсиногену, або ІРТ, у сухій краплі крові лише вказує на підвищену ймовірність муковісцидозу. ІРТ може зростати також у недоношених дітей, після ускладнених пологів та за інших перинатальних станів, тому позитивний результат потребує підтвердження потовою пробою та, залежно від алгоритму, генетичним дослідженням¹.

В Україні скринінг на муковісцидоз регламентований наказом МОЗ № 2142. Він передбачає визначення ІРТ у сухій краплі крові, повторне дослідження зразків із початковим результатом від 60 нг/мл, подальший етап із повторним зразком та значенням ≥ 65 нг/мл  передбачає підтвердження  ДНК-аналізом поширених варіантів CFTR за встановленими критеріями¹.

Обмежені генетичні панелі

У гені CFTR описано багато варіантів із різним клінічним значенням: муковісцидоз-спричинювальні, варіанти зі змінними клінічними наслідками, доброякісні та варіанти невизначеного значення. Для діагностичного висновку недостатньо самого факту виявлення «мутації» або «поліморфізму» - результат необхідно зіставити з базою CFTR2, фенотипом, потовою пробою та розташуванням варіантів у різних алелях, тобто in trans¹ ²

Негативний результат панелі на 8, 18 або іншу обмежену кількість варіантів означає лише, що досліджувані зміни не виявлено. Він не виключає рідкісних нуклеотидних варіантів, великих делецій або дуплікацій та інших змін, які не входять до складу панелі¹.

Підміна діагностики моніторингом

Копрограма, панкреатична еластаза калу, загальний аналіз крові, печінкові проби, рівень глюкози або вітаміну D можуть виявляти наслідки та ускладнення муковісцидозу. Однак жодне з цих досліджень окремо не підтверджує і не виключає первинний діагноз.

Зокрема, фекальна панкреатична еластаза використовується для оцінювання екзокринної функції підшлункової залози, а не як тест на муковісцидоз. Результат нижче 200 мкг/г підтримує діагноз панкреатичної недостатності, а показник нижче 100 мкг/г зазвичай відповідає тяжкій недостатності; водянисті випорожнення можуть спричинити хибно знижений результат через розведення зразка¹ ².

Коли підозрювати

Діагностичне обстеження необхідне не лише після позитивного неонатального скринінгу. Потову пробу та консультацію спеціалізованого центру слід розглядати в дітей і дорослих із такими ознаками¹:

• Меконіальний ілеус або кишкова непрохідність у новонародженого.
• Недостатня прибавка маси тіла або затримка фізичного розвитку.
• Недостатність харчування без очевидної причини.
• Стеаторея, часті об’ємні жирні випорожнення або ознаки мальдигестії.
• Повторні чи хронічні захворювання нижніх дихальних шляхів.
• Персистуючий кашель, рецидивний бронхообструктивний синдром.
• Бронхоектази нез’ясованого походження.
• Рецидивний синусит або поліпоз носа в поєднанні з іншими характерними ознаками.
• Випадки муковісцидозу в сім’ї.
• Клінічна картина, що залишається підозрілою попри нормальний скринінг.

Нормальний результат неонатального скринінгу не скасовує необхідності потової проби за наявності характерного фенотипу. Так само виявлення лише одного патогенного варіанта CFTR не повинно автоматично трактуватися ані як муковісцидоз, ані як остаточне виключення захворювання.

Діагностичні критерії

Для підтвердження муковісцидозу необхідна відповідна клінічна або скринінгова передумова та об’єктивне підтвердження дисфункції CFTR. Такою передумовою може бути позитивний неонатальний скринінг, характерний фенотип або наявність муковісцидозу в рідного брата чи сестри¹.

Доказом дисфункції CFTR може бути:

• Концентрація хлоридів поту 60 ммоль/л або більше.
• Два муковісцидоз-спричинювальні варіанти CFTR, підтверджені в різних алелях¹ ².

Потова проба

Потова проба з кількісним визначенням хлоридів залишається основним функціональним тестом для підтвердження муковісцидозу. Вона має виконуватися у центрі, який дотримується стандартів стимуляції потовиділення пілокарпіном, правильного збирання зразка, контролю його кількості та кількісного вимірювання саме концентрації хлоридів¹ ².

Інтерпретація

Сучасні міжнародні рекомендації застосовують межу менше 30 ммоль/л для визначення низької ймовірності муковісцидозу незалежно від віку. Це відрізняється від окремих старіших документів, у яких для дітей старше шести місяців використовували межу 40 ммоль/л, тому під час оновлення локальних алгоритмів доцільно орієнтуватися на актуальні стандарти ECFS та Cystic Fibrosis Foundation.

Потову пробу бажано відкласти за тяжкої дегідратації, виражених набряків, гострого тяжкого стану або ураження шкіри в місці збирання поту. У немовляти після позитивного скринінгу дослідження зазвичай прагнуть провести після 10-го дня життя та не пізніше перших тижнів, щойно можна отримати достатній об’єм поту¹.

Генетична діагностика

Молекулярно-генетичне дослідження має відповідати клінічному завданню. Для підтвердження вже відомого сімейного варіанта достатнім може бути таргетне тестування, але при симптомах і негативній обмеженій панелі необхідне послідовне розширення аналізу.

Раціональний алгоритм включає:

1. Таргетну панель поширених патогенних варіантів як початковий етап.
2. Повне секвенування кодувальних ділянок і зон сплайсингу CFTR, якщо виявлено один варіант або жодного, але клінічна підозра зберігається.
3. Аналіз великих делецій і дуплікацій.
4. Визначення фази варіантів - підтвердження, що вони розташовані in trans.
5. Класифікацію за актуальними даними CFTR2 та стандартами медичної генетики.
6. Медико-генетичне консультування пацієнта і родини.

Виявлення двох змін у гені CFTR саме по собі не завжди підтверджує муковісцидоз. Необхідно встановити їхню патогенність, фазу та відповідність клінічному фенотипу¹ ².

Невизначений результат

У частини немовлят після позитивного скринінгу результати потової проби та генетичного аналізу не дозволяють ані підтвердити, ані повністю виключити муковісцидоз. Для таких випадків використовують термін CRMS/CFSPID - позитивний скринінг на муковісцидоз із невизначеним діагнозом.

До цієї категорії можуть належати діти з хлоридами поту менше 30 ммоль/л і двома варіантами CFTR, принаймні один з яких має невизначені клінічні наслідки, або з результатом 30–59 ммоль/л та нульовою чи однією муковісцидоз-спричинювальною зміною. Такий висновок не означає підтверджений муковісцидоз, але потребує спостереження в спеціалізованому центрі, повторних потових проб та клінічного контролю¹ ².

Алгоритм для лікаря

Після скринінгу

1. Повідомити родину, що позитивний результат означає підвищену ймовірність, а не встановлений діагноз.
2. Не повторювати безсистемно загальноклінічні аналізи замість підтвердження.
3. Направити дитину до спеціалізованого центру муковісцидозу.
4. Виконати кількісне визначення хлоридів поту.
5. Провести генетичне тестування відповідно до національного алгоритму.
6. За проміжного результату повторити потову пробу та розширити дослідження CFTR.

За наявності симптомів

1. Оцінити респіраторний, гастроінтестинальний і нутритивний фенотип.
2. Призначити потову пробу незалежно від попереднього результату неонатального скринінгу.
3. Не виключати муковісцидоз на підставі негативної обмеженої панелі.
4. За високої клінічної ймовірності направити пацієнта до експертного центру навіть при нормальній або проміжній потовій пробі.
5. Паралельно оцінити функцію підшлункової залози, нутритивний статус та респіраторну мікробіологію.

Дослідження Смартлаб

У Смартлаб  представлені генетичні й загальноклінічні дослідження, які можуть використовуватися на різних етапах обстеження. Важливо чітко розділяти тести, що беруть участь у підтвердженні етіології, і дослідження для оцінювання органних проявів.

Культуральне дослідження респіраторного матеріалу має враховувати характерні для муковісцидозу мікроорганізми, зокрема Pseudomonas aeruginosa та представників комплексу Burkholderia cepacia. Для останніх рекомендовані селективні середовища, оскільки стандартний посів може мати недостатню чутливість¹.

Оцінювання уражень

Після підтвердження діагнозу лабораторне обстеження має оцінити не лише наявність захворювання, а і його клінічні наслідки.

Підшлункова залоза

Панкреатичну еластазу визначають у сформованому зразку калу. Результат нижче 200 мкг/г потребує оцінювання симптомів мальдигестії, показників росту, нутритивного статусу та доцільності замісної ферментної терапії¹.

Фекальна еластаза не підходить для коригування дози панкреатичних ферментів за принципом «чим нижчий результат, тим більша доза». Дозування визначають за масою тіла, кількістю жиру в їжі, клінічною відповіддю та ознаками мальабсорбції¹.

Нутритивний статус

Доцільно оцінювати динаміку маси і довжини тіла або зросту, індекс маси тіла, загальний білок, альбумін, показники обміну заліза та жиророзчинні вітаміни. Лабораторні результати необхідно інтерпретувати разом із раціоном, дозою ферментів, характером випорожнень та ознаками хронічного запалення.

Печінка

АЛТ, АСТ, ГГТ, білірубін, лужна фосфатаза, альбумін і показники коагуляції використовують для виявлення гепатобіліарних ускладнень. Ізольоване незначне підвищення одного ферменту є неспецифічним і потребує динамічного контролю та клінічного зіставлення.

Дихальні шляхи

Для мікробіологічного моніторингу використовують мокротиння, індуковане мокротиння або інший респіраторний матеріал залежно від віку та клінічної ситуації. Виділення мікроорганізму необхідно оцінювати разом із симптомами, функцією легень, попередньою мікробіологією та антибактеріальною терапією; механічний вибір антибіотика лише за бланком чутливості може бути недостатнім¹.

Практичний висновок

Муковісцидоз не можна надійно підтвердити одним аналізом крові, копрограмою або обмеженою генетичною панеллю. Діагноз встановлюють на підставі клінічного або скринінгового контексту та доказів дисфункції CFTR - передусім кількісного визначення хлоридів поту і коректно інтерпретованого генетичного дослідження.

Дослідження Смартлаб  можуть використовуватися як частина маршруту: таргетні панелі CFTR - для першого генетичного етапу, панкреатична еластаза - для оцінювання екзокринної функції підшлункової залози, а біохімічні, гематологічні та мікробіологічні дослідження - для виявлення ускладнень. Проте ці тести не повинні замінювати потову пробу, консультацію спеціалізованого центру та розширений аналіз CFTR за збереження високої клінічної підозри.

Використані джерела

1. Castellani C. et al. Diagnosis of Cystic Fibrosis: Consensus Guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation. The Journal of Pediatrics, 2017.[livrepository.liverpool.ac]
2. European Cystic Fibrosis Society. Standards for the care of people with cystic fibrosis: a timely and accurate diagnosis, 2023.[ecfs]
3. ECFS. Standards for the care of people with cystic fibrosis; establishing and maintaining health, 2024.[pubmed.ncbi.nlm.nih]
4. Міністерство охорони здоров’я України. Наказ від 01.10.2021 № 2142 «Про забезпечення розширеного неонатального скринінгу в Україні».[zakon.rada.gov]
5. МОЗ України. Наказ від 15.07.2016 № 723 «Муковісцидоз. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги».[ips.ligazakon]
6. National Institute for Health and Care Excellence. Cystic fibrosis: diagnosis and management. NG78.[nice.org]
7. Cystic Fibrosis Foundation. Testing for Cystic Fibrosis.[cff]
8. CFTR2. Clinical and Functional Translation of CFTR - база клінічної значущості варіантів CFTR.[cftr2] [https://cftr2.org/]
9. NICE. Рекомендації щодо визначення фекальної еластази при муковісцидозі.[nice.org]
10. European Cystic Fibrosis Society. Рекомендації з культуральної діагностики респіраторних інфекцій при муковісцидозі.[ecfs]