Муковисцидоз: от скрининга до диагноза

Диагностика муковисцидоза: от неонатального скрининга до подтверждения дисфункции CFTR

Муковисцидоз, или кистозный фиброз, – аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное патогенными вариантами гена CFTR . Клинический фенотип может включать поражение респираторного тракта, экзокринную недостаточность поджелудочной железы, нарушение нутритивного статуса, электролитные расстройства и другие системные проявления. Современная диагностика основывается не на одном лабораторном показателе, а на сочетании клинических данных, результатов неонатального скрининга, потовой пробы и молекулярно-генетического исследования .

Ключевой проблемой остается неправильное отождествление скрининга с диагнозом, а также чрезмерное доверие к ограниченным генетическим панелям. Позитивный неонатальный скрининг не подтверждает муковисцидоз, тогда как отрицательный результат панели на несколько распространенных вариантов CFTR не исключает заболевание. Оптимальным решением является стандартизированный маршрут: своевременное направление в специализированный центр, количественное определение хлоридов пота, поэтапное генетическое тестирование и оценка органных осложнений.

Актуальность проблемы

Ранняя диагностика муковисцидоза позволяет своевременно начать нутритивную поддержку , заместительную ферментную терапию по показаниям, профилактику солевого дефицита, респираторный мониторинг и лечение инфекций. Данные реальной клинической практики свидетельствуют , что выявление заболевания с помощью неонатального скрининга ассоциируется с лучшим нутритивным статусом, более благоприятной динамикой функции легких и позднейшим появлением хронической инфекции Pseudomonas aeruginosa ¹ . 

Вместе с тем, скрининг не имеет стопроцентной чувствительности. Негативный результат неонатального исследования не должен останавливать диагностический поиск, если у ребенка или взрослого имеются характерные клинические проявления ¹ .

Основные проблемы

Скрининг воспринимают как диагноз

Повышение иммунореактивного трипсиногена, или ИРТ, в сухой капле крови лишь указывает на повышенную вероятность муковисцидоза. ИРТ может расти также у недоношенных детей, после осложненных родов и других перинатальных состояний, поэтому положительный результат требует подтверждения потовой пробой и, в зависимости от алгоритма, генетическим исследованием ¹.

В Украине скрининг на муковисцидоз регламентирован приказом Минздрава № 2142. Он предусматривает определение ИРТ в сухой капле крови, повторное исследование образцов с начальным результатом от 60 нг/мл , последующий этап с повторным образцом и значением ≥ 65 нг/мл. подразумевает подтверждение ДНК-анализом распространенных вариантов CFTR по установленным критериям ¹ .

Ограниченные генетические панели

В гене CFTR описано много вариантов с различным клиническим значением: муковисцидоз-вызывающие, варианты с изменяющимися клиническими последствиями, доброкачественные и варианты неопределенного значения. Для диагностического вывода недостаточно самого факта обнаружения « мутации» или «полиморфизма» - результат необходимо сопоставить с базой CFTR2, фенотипом, потовой пробой и расположением вариантов в различных аллелях, т.е. ²

Негативный результат панели на 8, 18 или другое ограниченное количество вариантов означает лишь, что опытные изменения не обнаружены. Он не исключает редких нуклеотидных вариантов, больших делеций или дупликаций и других изменений, не входящих в панель ¹ .

Подмена диагностики мониторингом

Копрограмма, панкреатическая эластаза кала, общий анализ крови, печеночные пробы, уровень глюкозы или витамина D могут выявлять последствия и осложнения муковисцидоза. Однако ни одно из этих опытов отдельно не подтверждает и не исключает первоначальный диагноз.

В частности, фекальная панкреатическая эластаза используется для оценки экзокринной функции поджелудочной железы, а не как тест на муковисцидоз. Результат ниже 200 мкг/г поддерживает диагноз панкреатической недостаточности, а показатель ниже 100 мкг/г обычно соответствует тяжелой недостаточности; водянистый стул может вызвать ложно пониженный результат из-за разведения образца ¹ ² .

Когда подозревать​

Диагностическое обследование необходимо не только после положительного неонатального скрининга. Потовую пробу и консультацию специализированного центра следует рассматривать у детей и взрослых по следующим признакам ¹ :

• Мекониальный илеус или кишечная непроходимость у новорожденного.
• Недостаточная прибавка массы тела или задержка физического развития.
• Недостаточность питания без очевидных причин.
• Стеаторея, частый объемный жирный стул или признаки мальдигестии.
• Повторные или хронические заболевания нижних дыхательных путей в .
• Персистирующий кашель, рецидивирующий бронхообструктивный синдром.
• Бронхоэктазы невыясненного происхождения.
• Рецидивирующий синусит или полипоз носа в сочетании с другими характерными признаками.
• Случаи муковисцидоза в семье .
• Клиническая картина, остающаяся подозрительной несмотря на нормальный скрининг.

Нормальный результат неонатального скрининга не отменяет необходимости потовой пробы при характерном фенотипе. Так же выявление только одного патогенного варианта CFTR не должно автоматически трактоваться как муковисцидоз, ни как окончательное исключение заболевания.

Диагностические критерии

Для подтверждения муковисцидоза необходима соответствующая клиническая или скрининговая предпосылка и объективное подтверждение дисфункции CFTR. Такой предпосылкой может быть положительный неонатальный скрининг, характерный фенотип или наличие муковисцидоза у родного брата или сестры .

Доказательством дисфункции CFTR могут быть:

• Концентрация хлоридов пота составляет 60 ммоль/л или более.
• Два муковисцидоза – предрасполагающие варианты CFTR , подтвержденные в различных аллелях ¹ ² .

Потовая проба

Потовая проба с количественным определением хлоридов остается основным функциональным тестом для подтверждения муковисцидоза. Она должна выполняться в центре, который соблюдает стандарты стимуляции потоотделения пилокарпином , правильного сбора образца, контроля его количества и количественного измерения именно концентрации хлоридов ¹ ² .

Интерпретация

Современные международные рекомендации применяют предел менее 30 ммоль/л для определения низкой вероятности муковисцидоза независимо от возраста. Это отличается от отдельных более старых документов, в которых для детей старше шести месяцев использовали предел 40 ммоль/л, поэтому при обновлении локальных алгоритмов целесообразно ориентироваться на актуальные стандарты ECFS и Cystic Fibrosis Foundation .

Потовую пробу желательно отложить из- за тяжелой дегидратации, выраженных отеков, острого тяжелого состояния или поражения кожи в месте уборки пота. У младенца после положительного скрининга исследования обычно стремятся провести после 10-го дня жизни и не позднее первых недель, как только можно получить достаточный объем пота ¹ .

Генетическая диагностика

Молекулярно-генетическое исследование должно соответствовать клинической задаче. Для подтверждения уже известного семейного варианта достаточным может быть таргетное тестирование, но при симптомах и отрицательной ограниченной панели необходимо последовательное расширение анализа.

Рациональный алгоритм включает в себя:

1. Таргетная панель является распространенным патогенным вариантом в качестве начального этапа.
2. Полное секвенирование кодировочных участков и зон сплайсинга CFTR , если обнаружен один вариант или ни одного, но клиническая подозрение сохраняется.
3. Анализ больших делеций и дупликаций.
4. Определение фазы вариантов - подтверждение , что они расположены in trans .
5. Классификацию по актуальным данным CFTR2 и стандартам медицинской генетики.
6. Медико-генетическое консультирование пациента и семьи.

Выявление двух изменений в гене CFTR само по себе не всегда подтверждает муковисцидоз. Необходимо установить их патогенность, фазу и соответствие клиническому фенотипу . ² .

Неопределенный результат

У части младенцев после положительного скрининга результаты потовой пробы и генетического анализа не позволяют ни подтвердить, ни полностью исключить муковисцидоз. Для таких случаев используют термин CRMS/CFSPID – положительный скрининг на муковисцидоз с неопределенным диагнозом.

К этой категории могут относиться дети с хлоридами пота менее 30 ммоль/л и двумя вариантами CFTR , по крайней мере, один из которых имеет неопределенные клинические последствия, или с результатом 30–59 ммоль/л и нулевой или одной муковисцидоз-вызывающей изменением. Такой вывод не означает подтвержденный муковисцидоз, но требует наблюдения в специализированном центре, повторных потовых проб и клинического контроля . ² .

Алгоритм для врача .

После скрининга

1. Сообщить семье, что положительный результат означает повышенную вероятность, а не установленный диагноз.
2. Не повторять бессистемно общеклинические анализы вместо подтверждения .
3. Направить ребенка в специализированный центр муковисцидоза.
4. Выполнить несколько сна определение хлоридов пота.
5. Провести генетическое тестирование согласно национальному алгоритму.
6. промежуточного результата повторить потовую пробу и расширить исследование CFTR .

При наличии симптома в

1. Оценить респираторный , гастроинтестинальный и нутритивный фенотип.
2. Назначить потовую пробу независимо от предварительного результата неонатального скрининга.
3. Не исключать муковисцидоз на основании отрицательной ограниченной панели.
4. При высокой клинической вероятности направить пациента в экспертный центр даже при нормальной или промежуточной потовой пробе.
5. Параллельно оценить функцию поджелудочной железы, нутритивный статус и респираторную микробиологию.

Исследование Смартлаб

В Смартлабе представлены генетические и общеклинические исследования , которые могут использоваться на разных этапах обследования. Важно четко разделять тесты, участвующие в подтверждении этиологии, и исследования для оценки органных проявлений.

Культуральное исследование респираторного материала должно учитывать характерные для муковисцидоза микроорганизмы, в частности Pseudomonas aeruginosa и представителей комплекса Burkholderia cepacia . Для последних рекомендованы селективные среды, поскольку стандартный посев может иметь недостаточную чувствительность ¹ .

Оценка поражений

После подтверждения диагноза лабораторное обследование должно оценить не только наличие заболевания, но и его клинические последствия.

Поджелудочная железа

Панкреатическую эластазу определяют в сформированном образце кала. Результат ниже 200 мкг/г требует оценки симптомов мальдигестии, показателей роста, нутритивного статуса и целесообразности заместительной ферментной терапии ¹ .

Фекальная эластаза не подходит для корректировки дозы панкреатических ферментов по принципу «чем ниже результат, тем больше доза». Дозировку определяют по массе тела , количеству жира в пище, клиническому ответу и признакам мальабсорбции .

Нутритивный статус

Целесообразно оценивать динамику массы и длины тела или роста, индекс массы тела, общий белок, альбумин, показатели обмена железа и жирорастворимые витамины. Лабораторные результаты необходимо интерпретировать вместе с рационом, дозой фермента , характером стула и признаками хронического воспаления.

Печень

АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубин, щелочная фосфатаза, альбумин и показатели коагуляции используют для выявления гепатобилиарных осложнений. Изолированное незначительное повышение одного фермента является неспецифическим и требует динамического контроля и клинического сопоставления.

Дыхательные пути

Для микробиологического мониторинга используют мокроту, индуцированную мокроту или другой респираторный материал в зависимости от возраста и клинической ситуации. Выделение микроорганизма следует оценивать вместе с симптомами, функцией легких, предварительной микробиологией и антибактериальной терапией; механический выбор антибиотика только по бланку чувствительности может быть недостаточным ¹ .

Практическое заключение

Муковисцидоз нельзя надежно подтвердить одним анализом крови, копрограммой или ограниченной генетической панелью. Диагноз устанавливают на основании клинического или скринингового контекста и доказательств дисфункции CFTR – прежде всего количественного определения хлоридов пота и корректно интерпретированного генетического исследования.

Исследования Смартлаб могут использоваться как часть маршрута: таргетные панели CFTR - для первого генетического этапа, панкреатическая эластаза – для оценки экзокринной функции поджелудочной железы, а биохимические, гематологические и микробиологические исследования – для выявления осложнений. Однако эти тесты не должны заменять потовую пробу, консультацию специализированного центра и расширенный анализ CFTR при сохранении высокой клинической подозрения .

Использованные источники

1. Castellani C. и другие. Diagnosis of Cystic Fibrosis: Консенсус Guidelines из Cystic Fibrosis Foundation . The Journal of Pediatrics, 2017.[ livreposito r y.liverpool.ac ]
2. European Cystic Fibrosis Society. Standards pro care of people with cystic fibrosis: a timely and accurate diagnosis , 2023.[ ecf s ]
3. ECFS. Standards for care of people with cystic fibrosis; establishing and maintaining health , 2024. [ pubmed.ncbi.nlm.ni h ]
4. Министерство здравоохранения Украины. Приказ от 01.10.2021 № 2142 «Об обеспечении расширенного неонатального скрининга в Украине».[ zakon . rada. g ov ]
5. МЗ Украины. Приказ от 15.07.2016 № 723 «Муковисцидоз. Унифицированный клинический протокол медицинской помощи».[ ips.l i gazakon ]
6. National Institute for Health and Care Excellence. Cystic fibrosis: diagnosis and management. NG78 . [ nic e.org ]
7. Cystic Fibrosis Foundation. Testing for Cystic Fibrosis .[ cff  ]
8. CFTR2. Clinical and Functional Translation of CFTR - база клинической значимости вариантов CFTR .[ cf t r 2 ] [ https://cftr2 . org/ ]
9. NICE. Рекомендации по определению фекальной эластазы при муковисцидозе. org ]
10. European Cystic Fibrosis Society. Рекомендации по культуральной диагностике респираторных инфекций при муковисцидозе. [ ec f s ]