Дефицит витамина D

Дефицит витамина D сейчас не редкость в большинстве стран мира. Это состояние организма, что в дальнейшем приводит к гипокальциемии и гипофосфатемии, а также к рахиту и остеомаляции у детей и взрослых. Cубклинический же дефицит витамина D встречается даже в развитых странах и может быть связан с инфекционными и аутоиммунными заболеваниями, заболеваниями нервной ткани и даже опухолевыми новообразованиями.
 

Сам по себе витамин D является условно необходимым питательным веществом, которое превращается в стероидный гормон 1,25(OH)D, регулирующий экспрессию генов клетки через взаимодействие с рецепторами. Его основная биологическая функция заключается в участии в эндокринной системе, контролирующей кальциевый гомеостаз.
 

Витамин D необходим в значительно меньшем количестве, чем другие жирорастворимые витамины, так как часть его продуцируется в нашем же организме из 7-дегидрохолестерола (что является предпоследним компонентом в цепи синтеза холестерина у нас в организме).
 

Но организм человека не может синтезировать все необходимое количество витамина D самостоятельно, поэтому значительная часть его поступает с пищей. Так, из дрожжей, некоторых грибов и растений к нам поступает форма витамина D2 (необходимо отметить, что некоторые более дорогостоящие биологические добавки для вегетарианцев как раз содержат D2), и из жира морской рыбы (лосось, скумбрия, сельдь, печень трески), желтков яиц и большей части биологических добавок – в форме витамина D3.
 

Существует такое мнение, что форма витамина D2 менее активна. Но исследования на людях обнаружили, что доза 25 нг/день D2 и D3 влияют на наш организм одинаково [2].
 

Далее эти формы витамина попадают в печень и превращаются в прогормон 25(OH)D. Это также не активная форма, но именно она является золотым критерием лабораторной диагностики баланса витамина в нашем организме. Все потому, что период полураспада формы 25(OH)D составляет почти 2 недели.
 

Последний же этап превращения проходит в почках под управлением паратиреоидного гормона, где синтезируется активная форма 1,25(OH)D, период полураспада которой составляет всего 15 часов. Именно эта форма несет ответственность за все функции данного гормоноподобного вещества в нашем организме.
 

По данным исследованиям по США, а именно "What we eat in America" ​​в период 2013-16 г., было обнаружено, что 92% мужчин и 97% женщин старше 19 лет не потребляют необходимое количество витамина D в своей диете [1]. На территории Украины такого исследования пока не проводили.
 

Если же человек потребляет витамин D в виде добавок, то необходимо помнить, что это жирорастворимый витамин. То есть, для его всасывания необходимо выделение желчи и сам процесс абсорбции в кишечнике проходит по принципу "следовать за жиром". Поэтому его рекомендуют принимать после приема пищи обогащенной насыщенными и ненасыщенными жирными кислотами [15].
 

Необходимо также отметить, что часть витамина остается в крови, когда другая может быть депонирована в жировой ткани. Но организм человека не может извлечь его из запасов при обнаружении необходимости и единственным способом освобождения витамина D из депо является только процесс похудения. Так, людям, страдающим ожирением, необходимо большее количество данного биологического вещества. А людям, которые наоборот на этапе потери массы тела – количество необходимо в значительно более низкой дозе [14].
 

К чему приводит дефицит витамина D?

Не углубляясь в клинику отмечают еще изменения в таких системах как:

• Иммунная система.
  Так исследования показывают, что восприимчивость к ревматоидному артриту и тяжесть симптомов больше при низких уровнях витамина D (<20 нг/мл) [5]. Также дефицит связан с возникновением и тяжестью системной красной волчанки и ювенильного дерматомиозита, особенно у пациентов с уровнем 25(OH)D3 снова ниже <20 нг/мл[6]. Это же проявляется при изучении болезни Крона (при более высоком уровне 25(OH)D3 при 20 нг/мл снижается индекс активности данного заболевания)[7]. Более того, при любом воспалении отмечается увеличение синтеза 1,25(OH)D, что также может влиять на лабораторные показатели [8].
  Но с другой стороны, в 2023 г. был опубликован результат двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с выводом, что ни добавки витамин D, ни добавки цинка не улучшают результаты лечения COVID-19 [8].
   
• Мышечная ткань.
  В Берлинском исследовании старения II недостаточность витамина D (<20 нг/мл) была связана с 1,5 высшим соотношением шансов для пожилого пациента быть слабым или хилым. Для данной группы населения также в 1,8 раз повышался шанс иметь низкую мышечную массу (что интересно, в реанализе это было более характерно для мужчин) [9].
  Однако исследования на спортсменах не выявили значительного улучшения физических показателей при повышении содержания витамина D в крови до 50 нг/мл и выше [10]
   
• Нервная ткань.
  Витамин D очень важен для нейропротекции и процессов развития мозга. Более того, изучение на животных выявило его важную роль в защитных механизмах от биологических процессов когнитивного снижения и в значительном улучшении обучения и памяти. Так, дефицит 25(OH)D в сыворотке крови <12 нг/мл постоянно ассоциируется с когнитивными нарушениями [11], хотя другие исследования указывают на порог <20 нг/мл [12].
   
• Опухолевые заболевания
  По сравнению с референтной группой (20-25 нг/мл) риск колоректального рака увеличился на 31% у лиц с уровнем 25(OH)D в сыворотке крови < 20 нг/мл, а у лиц с уровнем 25(OH)D в сыворотке крови между 35 и 40 нг/мл этот риск был на 27% ниже [13].

В нашей лаборатории референсные значения для диагностики содержания 25(OH)D (D2+D3) являются следующими:

Данные референтные нормы основаны на протоколе 2011 г. от Ассоциации Эндокринологов "Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline", которые брали основу исследования людей с уже имеющимися заболеваниями костной ткани.
 

По данным Журнала Клинической Эндокринологии и Метаболизма, подтвержденного Ассоциацией Эндокринологов, а именно публикацией 3 июня 2024 г., оказалось, что уже с 2019 г. стоит вопрос по изменениям референтных значений для содержания 25(OH)D в сыворотке крови [16].
 

Так, на основе последних исследований, для здорового человека в возрасте от 16 до 70 лет, не имеющего никаких заболеваний костной ткани, оптимальным уровнем может считаться концентрация от 20 нг/мл до 50 нг/мл. Уровень ниже 10 нг/мл по-прежнему считается дефицитом. А уровень от 10 до 19 нг/мл считается умеренно-легким дефицитом (это может быть связано с повышением риска остеопороза и вторичного гиперпаратиреоидита).
 

Но в настоящее время еще нет официального протокола норм, которые можно использовать в медицинской практике [16]. Из практики врачей большинство здоровых взрослых в возрасте от 16 до 70 лет с уровнем 25(OH)D в сыворотке крови от 12 до <20 нг/мл не требуют дополнительного обследования.
 

Пациенты с уровнем 25(OH)D в сыворотке крови <12 нг/мл относятся к группе риска развития остеомаляции. У таких пациентов необходимо измерить сывороточный кальций, фосфор, щелочную фосфатазу, паратиреоидный гормон (ПТГ), электролиты, азот мочевины крови (АСК), креатинин и антитела к тканевой трансглутаминазе (для оценки целиакии). Рентгенография необходима в определенных случаях, например при наличии боли в костях. Но некоторые врачи проводят эти исследования и при уровне <20 нг/мл [17].
 

Следовательно, дефицит витамина D прежде всего вызван недостаточным влиянием солнечного света, недостатком в рационе источников, богатых витамином D, факторами окружающей среды и индивидуальными особенностями (мальабсорбция, ожирение, снижение всасывания необходимых микро- и макроэлементов, заболевания печени и почек, использование препаратов, что снижают синтез холестерина, некоторые антибиотики и препараты туберкулеза). Также такие факторы, как продолжительность и время пребывания на солнце, широта, сезон, уровень загрязнения, выбор одежды, пигментация кожи, использование солнцезащитных средств и генетическая предрасположенность играют решающую роль в кожном синтезе витамина D.

1. USDA. What We Eat in America, NHANES 2013e2016; 2019. https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/usualUsual_Intake_gender_WWEIA_2013_2016.pdf.
2. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab. 2008
3. Taylor CL, Rosen CJ, Dwyer JT. Considerations in dietetic counseling for vitamin D. J Acad Nutr Diet. 2019;119(6)
4. Prietl B, Treiber G, Pieber TR, Amrein K. Vitamin D and immune function. Nutrients. 2013;5(7):2502e2521.
5. Matsumoto Y, Sugioka Y, Tada M, et al. Relationships between serum 25-hydroxycalciferol, vitamin D intake and disease activity in patients with rheumatoid arthritis e TOMORROW study. Mod Rheumatol. 2015;25(2):246-250
6. Robinson AB, Thierry-Palmer M, Gibson KL, Rabinovich CE. Disease activity, proteinuria, and vitamin D status in children with systemic lupus erythematosus and juvenile dermatomyositis. J Pediatr. 2012;160(2):297-302.
7. Jorgensen SP, Hvas CL, Agnholt J, Christensen LA, Heickendorff L, Dahlerup JF. Active Crohn’s disease is associated with low vitamin D levels. J Crohns Colitis. 2013;7(10): e407e413.
8. Uttara Partap, Kamal Kant Sharma, Yogesh Marathe, Molin Wang, Vitamin D and Zinc Supplementation to Improve Treatment Outcomes among COVID-19 Patients in India: Results from a Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Trial. 2023; 11(7)
9. Spira D, Buchmann N, Demuth I, Steinhagen-Thiessen E, Volzke H, Ittermann T. Association of thyroid function with hand grip strength - data from the SHIP-Study and the Berlin Aging Study II. Thyroid. 2019;62:1-6.
10. Farrokhyar F, Sivakumar G, Savage K, et al. Effects of vitamin D supplementation on serum 25-hydroxyvitamin D concentrations and physical performance in athletes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sports Med. 2017; 47(11):2323-2339.
11. Goodwill AM, Campbell S, Simpson Jr S, et al. Vitamin D status is associated with executive function a decade later: data from the Women’s Healthy Ageing Project. Maturitas. 2018;107:56-62
12. Buell JS, Scott TM, Dawson-Hughes B, et al. Vitamin D is associated with cognitive function in elders receiving home health services. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64(8):888-895.
13. McCullough ML, Zoltick ES, Weinstein SJ, et al. Circulating vitamin D and colorectal cancer risk: an international pooling project of 17 cohorts. J Natl Cancer Inst. 2019;111(2):158-169
14. Forsythe LK, Livingstone MB, Barnes MS, et al. Effect of adiposity on vitamin D status and the 25-hydroxycholecalciferol response to supplementation in healthy young and older Irish adults. Br J Nutr. 2012;107(1):126-134.
15. Dawson-Hughes B, Harris SS, Lichtenstein AH, Dolnikowski G, Palermo NJ, Rasmussen H. Dietary fat increases vitamin D-3 absorption. J Acad Nutr Diet. 2015;115(2):225-230.
16. Christopher R McCartney, Marie E McDonnell, Mareen D Corrigan. Vitamin D Insufficiency and Epistemic Humility: An Endocrine Society Guideline Communication. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 03 June 2024
17. Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. UpToDate https://www.uptodate.com/contents/vitamin-d-deficiency-in-adults-definition-clinical-manifestations-and-treatment?search=vitamin%20d%20deficiency%20in%20adults&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1#H6252781