Серологическая диагностика целиакии

Серологическая диагностика целиакии : от tTG до деамидированных пептидов глиадина 

Введение

Целиакия является хроническим иммуноспалительным заболеванием тонкой кишки, развивающейся у генетически предрасположенных лиц в ответ на потребление глютена – белкового комплекса пшеницы, ржи, ячменя и некоторых других злаков. По данным популяционных исследований, более 5% населения имеют HLA-DQ2/DQ8-ассоциированную генетическую предрасположенность к целиакии , тогда как клинически манифестное заболевание диагностируется значительно реже, что указывает на выраженную проблему недодиагностики .

Современные международные (ESPGHAN 2020, ACG 2013) и национальные рекомендации однозначно подчеркивают ключевую роль серологических маркеров в скрининге и первичной диагностике целиакии . Отдельной актуальной темой остается диагностика сероотрицательной и IgA -дефицитной целиакии , а также дифференциация целиакии от нецелиакционной непереносимости глютена , где расширенные панели с оценкой антител к глиадину и HLA- типированию играют особенно важную роль.

Патогенез целиакии : основные механизмы образования антител

Глютен состоит из нескольких фракций, среди которых клинически важнейшей является проламин- глиадин . Глиадин богат глутамином и пролином, что делает его устойчивым к полному протеолитическому расщеплению в тонкой кишке. Непереваренные пептиды глиадина проникают через эпителий, где под действием тканевой трансглутаминазы ( tTG ) подвергаются деамидации , вследствие чего повышается их сродство к HLA-DQ2/DQ8 на антигенпрезентирующих клетках.

Комплекс « деамидированный глиадин - HLA-DQ2/DQ8» активирует CD4+ T-лимфоциты, с последующей секрецией провоспалительных цитокинов и формированием В-клеточного ответа. Это приводит к продукции аутоантител к tTG , эндомизии (EMA) и деамидированным пептидам глиадина (DGP), а также к развитию типичных морфологических изменений слизистой тонкой кишки – внутриэпителиального . лимфоцитоза , гиперплазии крипт и разной степени атрофии ворсинок.

Антитела к нативному глиадина (AGA) исторически были первыми серологическими маркерами целиакии . Однако из-за относительно низкой специфичности классические AGA-тесты практически не используются в современной диагностике. Их вытеснили антитела к деамидированным пептидам глиадина (DGP), а также антитела к tTG и эндомизию , которые демонстрируют значительно более высокую диагностическую точность.

Клинические формы и спектр проявлений

Дифференциальная диагностика

Серологические маркеры целиакии : современные рекомендации

Основные маркеры

К ключевым серологическим маркерам целиакии относятся:

• IgA -антитела к тканевой трансглутаминазе ( anti-tTG IgA )

• IgA-антитела к эндомизии (EMA IgA )

• Антитела к деамидированным пептидам глиадина (DGP IgA / IgG ) или глиадина (AGA IgA / IgG – менее специфические)

• Общий сывороточный IgA для выявления селективного IgA- дефицита

• IgG -антитела к tTG или DGP/ глиадин – альтернативные маркеры при IgA- дефиците или в раннем детском возрасте.

ESPGHAN 2020 для детей рекомендует для первичного скрининга сочетания общего IgA и IgA -антител к tTG как оптимальную комбинацию по чувствительности и специфичности, не рекомендует DGP- IgG / IgA для начального тестирования и советует IgG -опосредованные тесты только при пониженном/ от .

Обновленные рекомендации ACG 2023 для взрослых также определяют IgA-anti-tTG с одновременной оценкой общего IgA как тест первой линии, а IgG -антитела (до tTG или DGP) – как тесты выбора при селективном IgA- дефиците или невозможности интерпретации IgA -тестов.

Антитела к эндомизии (EMA IgA ) рассматривают как высоко специфический «подтверждающий» тест, в частности при очень высоких уровнях tTG IgA , когда возможна безбиопсийная верификация диагноза по ESPGHAN.

Антитела к глиадину , особенно IgG , остаются полезными у пациентов с дефицитом IgA , а также у части больных с серонегативной или атипичной целиакией , хотя их специфичность ниже по сравнению с anti-tTG и EMA.

Генетические маркеры

Обнаружение HLA-DQ2/DQ8 (методами ПЦР с последующей аллель-специфической интерпретацией) имеет высокую чувствительность, но ограниченную специфичность: более 97% пациентов с целиакией несут эти аллели, но они имеются и у значительной части здорового населения.

Наличие HLA-DQ2/DQ8 не подтверждает диагноз, но их отсутствие практически исключает целиакию , что делает тест полезным у сомнительных, сероотрицательных или уже леченных пациентов.

Генетическое тестирование целесообразно при длительном безглютеновом питании до установления диагноза, в случаях противоречивых гистологических/серологических данных, а также стратификации риска среди родственников первой степени.

Роль глиадиновых антител в диагностике

Смартлаб выполняет определение IgG к глиадину как одному из ключевых маркеров, что отражает иммунный ответ на глютеновые пептиды и позволяет выявлять лиц с высокой вероятностью целиакии , особенно при селективном дефиците IgA .

IgG -антитела к глиадину более чувствительны, но менее специфичны по сравнению с IgA- антителами к глиадину и анти- tTG ; они могут повышаться при других воспалительных и аутоиммунных заболеваниях кишечника, пищевой непереносимости и аутоиммунных системных процессах.

Сочетание IgA- и IgG -антител к глиадину повышает чувствительность скрининга, но для подтверждения целиакии необходимо привлечение более специфических маркеров – anti-tTG , EMA, а при необходимости – биопсии.

В современных установках AGA/ESPGHAN классические AGA-тесты уступают DGP по диагностической ценности, однако в реальной практике, особенно в условиях переходных периодов и различных тест-систем, антитела к глиадину остаются релевантными как часть расширенных панелей.

Панели Целиакия I и Целиакия II в лаборатории Смартлаб

Цели и состав панелей

Лаборатория « Смартлаб » предлагает ряд исследований для диагностики целиакии , включая отдельные тесты на антитела к глиадина и tTG , комплекс №58 «Диагностика целиакии », а также специализированные панели « Целиакия I» и « Целиакия II».

Панель « Целиакия I» ( полуколичественный метод, до 10 kU /l) включает:

• антитела IgG к дезаминированному пептиду глиадина ;

• антитела IgG к тканевой трансглутаминазе ;

• антитела к внутреннему фактору Касло .

Панель « Целиакия II» (в варианте качественного определения) включает:

• антитела IgA к тканевой трансглутаминазе ( рекомбинантной );

• антитела IgA к GAF‑3X – гибридному белку, который является аналогом глиадина и содержит ключевые дезаминированные эпитопы .

Таким образом, « Целиакия I» ориентирована преимущественно на IgG ‑зависимый аутоиммунный ответ, включая дополнительный маркер пернициозной анемии (антитела к внутреннему фактору Касла ), тогда как « Целиакия II» сфокусирована на IgA- антителах к tTG и современным DGP-аналогам.

DGP/GAF‑3X как «новое поколение» антиглиадиновых тестов

GAF‑3X – это гибридный белок, воспроизводящий основные дезаминированные эпитопы глиадина и используется в современных иммуноферментных тестах как таргет для антител класса IgA / IgG . За счет направленности на дезаминированные пептиды глиадина эти тесты демонстрируют более высокую диагностическую чувствительность (80–90%) и специфичность (95–100%) по сравнению с классическими антиглиадиновыми антителами к нативному. глиадина .

Международные и локальные источники указывают, что DGP-антитела, особенно IgA , могут быть полезны:

• у детей раннего возраста, где DGP- IgA / IgG появляются раньше, чем tTG- антитела;

• у пациентов с подозрением на целиакию , но отрицательными tTG-IgA и положительной гистологией;

• для мониторинга соблюдения безглютеновой диеты и динамики заболевания.

В то же время ESPGHAN 2020 не рекомендует DGP-антитела как изолированный первичный тест у детей, отмечая приоритет tTG-IgA . Следовательно, GAF-3X-тесты следует рассматривать как компонент комплексной панели, а не как замену tTG- антителам.

Клинические показания к назначению панелей Целиакия I и Целиакия II

Типичные и атипичные клинические проявления

Панели целесообразно назначать пациентам с:

• классическими желудочно-кишечными проявлениями (хроническая диарея, стеаторея , снижение массы тела, вздутие, боль в животе, синдром мальабсорбции );

• внекишечными симптомами (железодефицитная анемия, остеопороз, задержка роста и полового развития, афтозный стоматит, гипоплазия эмали, бесплодие, невынашивание беременности, периферическая нейропатия , хроническая усталость).

Особое внимание следует уделять пациентам из групп риска: сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный тиреоидит , другие автоиммунные эндокринопатии, синдром Дауна, селективный дефицит IgA , родственники первой степени больных целиакией .

Практические сценарии использования

• Целиакия I целесообразна у взрослых и детей с подозрением на целиакию , особенно при возможном дефиците IgA (ориентация на IgG -антитела) или сочетании с макроцитарной анемией/дефицитом витамина B12, где антитела к внутреннему фактору . Касла помогают выявить пернициозную анемию.

• Целиакия II (качественное определение tTG -IgA и IgA к GAF-3X) может использоваться как скрининговая панель у пациентов без дефицита IgA , особенно при наличии атипичных проявлений и высокого клинического подозрения.

• Комплексный подход предполагает дополнение панелей определением общего IgA , а при необходимости – HLA- типированием (DQ2/DQ8) и морфологическим исследованием тонкой слизистой кишки.

Интерпретация результатов панели « Целиакия II»

Принцип теста и ограничение качественного формата

Панель « Целиакия II» качественно оценивает наличие IgA антител к рекомбинантной. tTG и гибридного белка GAF‑3X, содержащего иммунодоминантные дезаминированные эпитопы глиадина . В отличие от количественных ELISA/ELIA-тестов, позволяющих определять титр антител и использовать пороговые значения (например, ≥10 ULN для « no-biopsy » алгоритма), качественный формат дает только положительный/отрицательный результат и не может самостоятельно заменить полноценный диагностический алгоритм ESPGHAN/ACG.

Итак, положительный результат панели « Целиакия II» говорит о наличии аутоиммунного ответа против tTG и DGP‑аналогов, но требует дальнейшей количественной серологии и/или биопсии для верификации диагноза и стратификации риска.

Типовые комбинации результатов и последующая тактика

1. tTG‑IgA ( рекомбинантная ) положительная, IgA к GAF‑3X положительные

   • Высокая вероятность активной целиакии при употреблении глютена .

   • Рекомендовано:

     • оценить общий IgA ;

     • провести количественное определение tTG-IgA (и по возможности EMA- IgA );

     • направить пациента на эндоскопию с биопсией тонкой кишки (особенно у взрослых и детей с tTG-IgA <10 ULN).

2. tTG‑IgA положительная, IgA к GAF‑3X отрицательные

   • Возможна целиакия , особенно при наличии типичных клинических проявлений; возможны варианты течения с менее выраженным ответом на DGP или различной чувствительностью тестов.

   • Тактика схожа: количественный tTG-IgA , EMA- IgA , биопсия; при несоответствии серологии и морфологии – просмотр гистологии и рассмотрение других энтеропатий .

3. tTG‑IgA отрицательная, IgA к GAF‑3X положительные

   • Возможные ситуации: ранние стадии целиакии , когда DGP-антитела появляются ранее tTG-IgA ; частичное соблюдение безглютеновой диеты; другие воспалительные заболевания кишечника .

   • Требуется:

     • исключить селективный дефицит IgA (определение общего IgA );

     • выполнить количественные DGP‑ IgA / IgG и tTG‑IgA / IgG при необходимости;

     • оценить клинический контекст, рассмотреть биопсию при наличии внятной симптоматики.

4. tTG‑IgA отрицательная, IgA к GAF‑3X отрицательные

   • При адекватном потреблении глютена обычно свидетельствует против активной целиакии .

   • Однако возможны ложноотрицательные результаты при строгой безглютеновой диете, селективном дефиците IgA , легких/ранних формах энтеропатии или технических факторах.

   • При высоком клиническом подозрении целесообразно:

     • оценить общий IgA , при дефиците – перейти на IgG- тесты ( tTG-IgG , DGP- IgG );

     • рассмотреть эндоскопию с биопсией, особенно при наличии синдрома мальабсорбции или анемии неясного генеза .

Особенности интерпретации в отдельных группах пациентов

• Дети до 2 лет. DGP-антитела могут появляться ранее tTG-IgA , однако ESPGHAN с учетом общей точности не рекомендует полагаться исключительно на DGP как на первоначальный тест; панель « Целиакия II» должна рассматриваться как дополнительная к количественному tTG-IgA и EMA- IgA .

• Пациенты на безглютеновой диете. Уровни tTG- и DGP-антител снижаются, что затрудняет диагностику; при необходимости рекомендуется « глютен-челлендж » под наблюдением гастроэнтеролога перед повторным тестированием и/или биопсией.

• Дефицит IgA . Панель « Целиакия II» основана на IgA- антителах, поэтому при селективном дефиците IgA возможна псевдоотрицательность ; необходимо переходить на IgG базированные тесты (панель Целиакия I, отдельные tTG IgG / DGP IgG ) и учитывать более высокую частоту сопутствующих автоиммунных заболеваний.

Актуальная тема: сероотрицательная и «биопсия-отрицательная» целиакия в эпоху расширенных панелей

С ростом доступности высокочувствительных серологических тестов и панелей типа « Целиакия I/II» появляется группа пациентов с клинически и морфологически верифицированной. целиакией , но с отсутствием или минимальной экспрессией классических аутоантител – так называемая сероотрицательная телеакия . Другая проблемная категория – больные с выраженной клиникой и высокими титрами tTG /DGP-антител, но с бессущественными изменениями слизистой тонкой кишки ( Marsh 0–I) – «биопсия-отрицательная» или потенциальная целиакия .

Почему это важно для практикующего врача

• Сероотрицательная Целиакия может быть связана с локальной продукцией антител в слизистой без значительного выброса в кровь, продолжительным соблюдением безглютеновой диеты до обследования или техническими особенностями тестов.

• Потенциальная целиакия ( tTG /DGP‑положительная, Marsh 0–I) требует тщательного наблюдения, оценки симптомов и, в ряде случаев, пробной безглютеновой диеты с повторной оценкой клиники и серологии.

Роль панелей « Целиакия I/II» в решении этих клинических дилемм.

• Наличие у пациента положительных IgG -антител к DGP и tTG (панель Целиакия I) при отрицательных IgA- тестах может указывать на изолированный IgG -ответ или дефицит IgA и помогает избежать недодиагностики в сероотрицательных группах по стандартным алгоритмам.

• Комбинация tTG-IgA и GAF-3X-IgA (панель « Целиакия II») может обнаруживать ранние или атипичные формы, когда один из маркеров еще не достиг критического уровня; в сочетании с клинической оценкой и морфологией это повышает чувствительность общего диагностического алгоритма.

• В то же время, ни одна серологическая панель не может полностью заменить биопсию в сложных или противоречивых случаях; решение о диетотерапии и пожизненном диагнозе должно базироваться на совокупности данных (анамнез, серология, HLA-тип, морфология, ответ на диету).

Практический алгоритм действий врача при подозрении на целиакию 

1. Оценка клиники и факторов риска. Выявление желудочно-кишечных и внекишечных проявлений, семейного анамнеза, сопутствующих аутоиммунных заболеваний.

2. Убедиться, что пациент употребляет глютен . Серологическое тестирование на фоне безглютеновой диеты может быть ложноотрицательным .

3. Базовая лабораторная оценка. Общий анализ крови (анемия), ферритин , фолиевая кислота, витамин B12, кальций, витамин D, печеночные пробы.

4. Серология первой линии.

   • tTG‑IgA + общий IgA как «золотой стандарт» согласно ESPGHAN/ACG/WGO.

   • В случае подозрения на дефицит IgA или его подтверждения – переход на IgG -базированные тесты (DGP- IgG , tTG-IgG ; панель « Целиакия I»).

5. Расширенная серология.

   • Использование панели Целиакия II ( tTG-IgA + GAF-3X-IgA) для уточнения диагноза у пациентов без дефицита IgA , особенно при атипичном течении или противоречивых результатов базовых тестов.

   • При необходимости – EMA- IgA , отдельные DGP- IgA / IgG .

6. Эндоскопия с биопсией.

   • Обязательно при tTG-IgA <10 ULN у детей, при любых сомнительных или противоречивых результатах, а также у взрослых с подозрением на целиакию согласно ACG.

7. HLA- типирование (DQ2/DQ8).

   • Целесообразно в сложных случаях (серология/морфология несогласованные, длительная безглютеновая диета до обследования); отсутствие DQ2/DQ8 практически исключает целиакию .

8. Динамическое наблюдение и мониторинг.

   • Оценка клинического ответа и снижение титров tTG /DGP-антител на фоне безглютеновой диеты; контроль нутритивного статуса и сопутствующих автоиммунных состояний.

   • Контроль уровня anti-tTG (и, при необходимости, глиадиновых антител) каждые 6–12 месяцев до достижения нормализации с последующим мониторингом по клиническим показаниям.

   • При персистенции антител – поиск источников скрытого глютена , оценка комплаенса , исключение ассоциированных патологий тонкой кишки.

9. Дифференциация целиакии и НГБЦ.

   • При отсутствии аутоантител , нормальной морфологии слизистой и быстром исчезновении симптомов после ограничения глютена без признаков системной аутоиммунной реакции, более вероятным является НГБЦ.

   • В таких случаях роль панелей « Целиакия I/II» ограничивается первичным исключением целиакии ; дальнейшая тактика фокусируется на диетотерапии, модификации FODMAPS и симптоматическом ведении.

Выводы

1. tTG-IgA в сочетании с общим IgA остается тестом первой линии для диагностики целиакии согласно ESPGHAN, ACG и WGO.

2. Антитела к деамидированным пептидам глиадина (DGP, GAF-3X) являются важным, но второстепенным компонентом диагностики, особенно при дефиците IgA , ранних или атипичных формах заболевания.

3. Панели Целиакия I и Целиакия II лаборатории Смартлаб позволяют адаптировать международные диагностические алгоритмы к условиям ежедневной украинской практики, охватывая как IgA- , так и IgG -зависимые иммунные ответы.

4. Качественный формат панели Целиакия II является эффективным инструментом скрининга, но не заменяет количественные тесты и морфологическое исследование; положительный результат требует дальнейшей стратификации согласно алгоритмам ESPGHAN/ACG.

5. Окончательное решение о диагнозе целиакии должно основываться на комплексной оценке клинических, серологических, генетических и гистологических данных пациента.

Список используемой литературы

1. Husby S. et al . 2020 Update of the ESPGHAN Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease . file:///D:/Users/product/Downloads/european_society_paediatric_gastroenterology,.24.pdf 

2. Rubio-Tapia A. et al . ACG Clinical Guidelines : Diagnosis and Management of Celiac Disease , 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23609613/ 

3. Celiac Disease Foundation . Updated Clinical Guidelines for Diagnosis and Management of Celiac Disease , 2023 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38922595/ 

4. ESPGHAN. New Guidelines for the Diagnosis of Paediatric Coeliac Disease ( Patient / Clinician Summary ). file:///D:/Users/product/Downloads/2020_New_Guidelines_for_the_Diagnosis_of_Paediatric_Coeliac_Disease._ESPGHAN_Advice_Guide.pdf 

5. Сенаторова G. et al . Проблемы дифференциальной диагностики целиакии и непереносимости глютена у детей, 2023. https://neonatology.bsmu.edu.ua/article/view/285258 

6. Guts and Growth . ESPGHAN Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020 – обзор ключевых положений. https://gutsandgrowth.com/2020/01/12/espghan-guidelines-for-diagnosing-coeliac-disease-2020/ 

7. Digital Medicine Association . Celiac disease in adults – обзор эпидемиологии, патогенеза и диагностики. https://library.dmed.org.ua/uploads/files/2025-11/1763460581_celiac-diseasei-in-adults-recent-advances-in-epidemiology-pathophysiology-diagnosis-and-management_-clinical-case-report. 

8. ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ЦЕЛИАКИИ ...

9. American College of Gastroenterology Guidelines Update : Diagnosis and Management of Celiac Disease  AJG-22-0961 59..76