Серологічна діагностика целіакії: від tTG до деамідованих пептидів гліадину

Серологічна діагностика целіакії: від tTG до деамідованих пептидів гліадину 

Вступ

Целіакія є хронічним імунозапальним захворюванням тонкої кишки, що розвивається в генетично схильних осіб у відповідь на споживання глютену -  білкового комплексу пшениці, жита, ячменю та деяких інших злаків. За даними популяційних досліджень, понад 5% населення мають HLA-DQ2/DQ8-асоційовану генетичну схильність до целіакії, тоді як клінічно маніфестне захворювання діагностується значно рідше, що вказує на виражену проблему недодіагностики.

Сучасні міжнародні (ESPGHAN 2020, ACG 2013) та національні рекомендації однозначно підкреслюють ключову роль серологічних маркерів у скринінгу та первинній діагностиці целіакії. Окремою актуальною темою залишається діагностика серонегативної та IgA-дефіцитної целіакії, а також диференціація целіакії від нецеліакійної непереносимості глютену, де розширені панелі з оцінкою антитіл до гліадину та HLA-типування відіграють особливо важливу роль.

Патогенез целіакії: основні механізми утворення антитіл

Глютен складається з кількох фракцій, серед яких клінічно найважливішою є проламін - гліадин. Гліадин багатий на глутамін та пролін, що робить його стійким до повного протеолітичного розщеплення в тонкій кишці. Неперетравлені пептиди гліадину проникають крізь епітелій, де під дією тканинної трансглутамінази (tTG) зазнають деамідації, внаслідок чого підвищується їхня спорідненість до HLA-DQ2/DQ8 на антигенпрезентувальних клітинах.

Комплекс «деамідований гліадин - HLA-DQ2/DQ8» активує CD4+ T-лімфоцити, з подальшою секрецією прозапальних цитокінів і формуванням В-клітинної відповіді. Це призводить до продукції аутоантитіл до tTG, ендомізію (EMA) та деамідованих пептидів гліадину (DGP), а також до розвитку типових морфологічних змін слизової тонкої кишки - внутрішньоепітеліального лімфоцитозу, гіперплазії крипт та різного ступеня атрофії ворсинок.

Антитіла до нативного гліадину (AGA) історично були першими серологічними маркерами целіакії. Однак через відносно низьку специфічність класичні AGA-тести практично не використовуються в сучасній діагностиці. Їх витіснили антитіла до деамідованих пептидів гліадину (DGP), а також антитіла до tTG та ендомізію, які демонструють значно вищу діагностичну точність.

Клінічні форми й спектр проявів

Диференційна діагностика

Серологічні маркери целіакії: сучасні рекомендації

Основні маркери

До ключових серологічних маркерів целіакії належать:

• IgA-антитіла до тканинної трансглутамінази (anti-tTG IgA)

• IgA-антитіла до ендомізію (EMA IgA)

• Антитіла до деамідованих пептидів гліадину (DGP IgA/IgG) або до гліадину (AGA IgA/IgG – менш специфічні)

• Загальний сироватковий IgA для виявлення селективного IgA-дефіциту

• IgG-антитіла до tTG або DGP/гліадину – альтернативні маркери при IgA-дефіциті чи в ранньому дитячому віці.

ESPGHAN 2020 для дітей рекомендує для первинного скринінгу поєднання загального IgA та IgA-антитіл до tTG як оптимальну комбінацію за чутливістю та специфічністю, не рекомендує DGP-IgG/IgA для початкового тестування та радить IgG-опосередковані тести лише при зниженому/відсутньому IgA.

Оновлені рекомендації ACG 2023 для дорослих також визначають IgA-anti-tTG з одночасною оцінкою загального IgA як тест першої лінії, а IgG-антитіла (до tTG або DGP) – як тести вибору при селективному IgA-дефіциті чи неможливості інтерпретації IgA-тестів.

Антитіла до ендомізію (EMA IgA) розглядають як високо специфічний «підтверджувальний» тест, зокрема при дуже високих рівнях tTG IgA, коли можлива безбіопсійна верифікація діагнозу за ESPGHAN.

Антитіла до гліадину, особливо IgG, залишаються корисними у пацієнтів з дефіцитом IgA, а також у частини хворих із серонегативною або атиповою целіакією, хоча їхня специфічність нижча порівняно з anti-tTG та EMA.

Генетичні маркери

Виявлення HLA-DQ2/DQ8 (методами ПЛР із подальшою алель-специфічною інтерпретацією) має високу чутливість, але обмежену специфічність: понад 97% пацієнтів із целіакією несуть ці алелі, але вони наявні і в значної частини здорового населення.

Наявність HLA-DQ2/DQ8 не підтверджує діагноз, але їхня відсутність практично виключає целіакію, що робить тест корисним у сумнівних, серонегативних чи вже лікованих пацієнтів.

Генетичне тестування доцільне при тривалому безглютеновому харчуванні до встановлення діагнозу, у випадках суперечливих гістологічних/серологічних даних, а також для стратифікації ризику серед родичів першого ступеня.

Роль гліадинових антитіл у діагностиці

Смартлаб виконує визначення IgG до гліадину як одного з ключових маркерів, що відображає імунну відповідь на глютенові пептиди та дозволяє виявляти осіб з високою ймовірністю целіакії, особливо за умов селективного дефіциту IgA.

IgG-антитіла до гліадину більш чутливі, але менш специфічні порівняно з IgA-антитілами до гліадину та анти-tTG; вони можуть підвищуватися при інших запальних і аутоімунних захворюваннях кишечника, харчовій непереносимості та системних аутоімунних процесах.

Поєднане визначення IgA- та IgG-антитіл до гліадину підвищує чутливість скринінгу, але для підтвердження целіакії необхідне залучення більш специфічних маркерів – anti-tTG, EMA, а за потреби – біопсії.

У сучасних настановах AGA/ESPGHAN класичні AGA-тести поступаються DGP за діагностичною цінністю, однак у реальній практиці, особливо в умовах перехідних періодів і різних тест-систем, антитіла до гліадину залишаються релевантними як частина розширених панелей.

Панелі «Целіакія I» та «Целіакія II» в лабораторії «Смартлаб»

Цілі та склад панелей

Лабораторія «Смартлаб» пропонує низку досліджень для діагностики целіакії, включно з окремими тестами на антитіла до гліадину та tTG, комплексом №58 «Діагностика целіакії», а також спеціалізованими панелями «Целіакія I» та «Целіакія II».

Панель «Целіакія I» (напівкількісний метод, до 10 kU/l) включає:

• антитіла IgG до дезамінованого пептиду гліадину;

• антитіла IgG до тканинної трансглутамінази;

• антитіла до внутрішнього фактора Касла.

Панель «Целіакія II» (у варіанті якісного визначення) включає:

• антитіла IgA до тканинної трансглутамінази (рекомбінантної);

• антитіла IgA до GAF‑3X – гібридного білка, що є аналогом гліадину й містить ключові дезаміновані епітопи.

Таким чином, «Целіакія I» орієнтована переважно на IgG‑залежну аутоімунну відповідь, включно з додатковим маркером перніціозної анемії (антитіла до внутрішнього фактора Касла), тоді як «Целіакія II» сфокусована на IgA‑антитілах до tTG та сучасних DGP‑аналогах.

DGP/GAF‑3X як «нове покоління» антигліадинових тестів

GAF‑3X – це гібридний білок, що відтворює основні дезаміновані епітопи гліадину й використовується в сучасних імуноферментних тестах як таргет для антитіл класу IgA/IgG. За рахунок спрямованості на дезаміновані пептиди гліадину ці тести демонструють вищу діагностичну чутливість (80–90%) та специфічність (95–100%) порівняно з класичними антигліадиновими антитілами до нативного гліадину.

Міжнародні та локальні джерела вказують, що DGP‑антитіла, особливо IgA, можуть бути корисними:

• у дітей раннього віку, де DGP‑IgA/IgG з’являються раніше, ніж tTG‑антитіла;

• у пацієнтів із підозрою на целіакію, але негативними tTG‑IgA та позитивною гістологією;

• для моніторингу дотримання безглютенової дієти та динаміки захворювання.

Водночас ESPGHAN 2020 не рекомендує DGP‑антитіла як ізольований первинний тест у дітей, наголошуючи на пріоритеті tTG‑IgA. Отже, GAF‑3X‑тести слід розглядати як компонент комплексної панелі, а не як заміну tTG‑антитілам.

Клінічні показання до призначення панелей «Целіакія I» та «Целіакія II»

Типові й атипові клінічні прояви

Панелі доцільно призначати пацієнтам із:

• класичними шлунково‑кишковими проявами (хронічна діарея, стеаторея, зниження маси тіла, здуття, біль у животі, синдром мальабсорбції);

• позакишковими симптомами (залізодефіцитна анемія, остеопороз, затримка росту та статевого розвитку, афтозний стоматит, гіпоплазія емалі, безпліддя, невиношування вагітності, периферична нейропатія, хронічна втома).

Особливу увагу слід приділяти пацієнтам із груп ризику: цукровий діабет 1 типу, автоімунний тиреоїдит, інші автоімунні ендокринопатії, синдром Дауна, селективний дефіцит IgA, родичі першого ступеня хворих на целіакію.

Практичні сценарії використання

• «Целіакія I» доцільна у дорослих і дітей із підозрою на целіакію, особливо при можливому дефіциті IgA (орієнтація на IgG‑антитіла) або поєднанні з макроцитарною анемією / дефіцитом вітаміну B12, де антитіла до внутрішнього фактора Касла допомагають виявити перніціозну анемію.

• «Целіакія II» (якісне визначення tTG‑IgA та IgA до GAF‑3X) може використовуватися як скринінгова панель у пацієнтів без дефіциту IgA, особливо за наявності атипових проявів і високої клінічної підозри.

• Комплексний підхід передбачає доповнення панелей визначенням загального IgA, а за потреби – HLA‑типуванням (DQ2/DQ8) та морфологічним дослідженням слизової тонкої кишки.

Інтерпретація результатів панелі «Целіакія II»

Принцип тесту та обмеження якісного формату

Панель «Целіакія II» якісно оцінює наявність IgA‑антитіл до рекомбінантної tTG та гібридного білка GAF‑3X, що містить імунодомінантні дезаміновані епітопи гліадину. На відміну від кількісних ELISA/ELIA‑тестів, які дозволяють визначати титр антитіл і використовувати порогові значення (наприклад, ≥10 ULN для «no‑biopsy» алгоритму), якісний формат дає лише позитивний/негативний результат і не може самостійно замінити повноцінний діагностичний алгоритм ESPGHAN/ACG.

Отже, позитивний результат панелі «Целіакія II» говорить про наявність аутоімунної відповіді проти tTG і DGP‑аналогів, але потребує подальшої кількісної серології та/або біопсії для верифікації діагнозу й стратифікації ризику.

Типові комбінації результатів та подальша тактика

1. tTG‑IgA (рекомбінантна) позитивна, IgA до GAF‑3X позитивні

   • Висока ймовірність активної целіакії за умови споживання глютену.

   • Рекомендовано:

     • оцінити загальний IgA;

     • провести кількісне визначення tTG‑IgA (та за можливості EMA‑IgA);

     • направити пацієнта на ендоскопію з біопсією тонкої кишки (особливо в дорослих та дітей із tTG‑IgA <10 ULN).

2. tTG‑IgA позитивна, IgA до GAF‑3X негативні

   • Можлива целіакія, особливо за наявності типових клінічних проявів; можливі варіанти перебігу з менш вираженою відповіді на DGP або різною чутливістю тестів.

   • Тактика схожа: кількісний tTG‑IgA, EMA‑IgA, біопсія; при невідповідності серології та морфології – перегляд гістології та розгляд інших ентеропатій.

3. tTG‑IgA негативна, IgA до GAF‑3X позитивні

   • Можливі ситуації: ранні стадії целіакії, коли DGP‑антитіла з’являються раніше tTG‑IgA; часткове дотримання безглютенової дієти; інші запальні захворювання кишківника.

   • Потрібно:

     • виключити селективний дефіцит IgA (визначення загального IgA);

     • виконати кількісні DGP‑IgA/IgG та tTG‑IgA/IgG за потреби;

     • оцінити клінічний контекст, розглянути біопсію за наявності виразної симптоматики.

4. tTG‑IgA негативна, IgA до GAF‑3X негативні

   • За умови адекватного споживання глютену зазвичай свідчить проти активної целіакії.

   • Однак можливі хибнонегативні результати при суворій безглютеновій дієті, селективному дефіциті IgA, легких/ранніх формах ентеропатії або технічних факторах.

   • За високої клінічної підозри доцільно:

     • оцінити загальний IgA, при дефіциті – перейти на IgG‑тести (tTG‑IgG, DGP‑IgG);

     • розглянути ендоскопію з біопсією, особливо за наявності синдрому мальабсорбції чи анемії неясного генезу.

Особливості інтерпретації в окремих групах пацієнтів

• Діти до 2 років. DGP‑антитіла можуть з’являтися раніше tTG‑IgA, однак ESPGHAN з урахуванням загальної точності не рекомендує покладатися виключно на DGP як на первинний тест; панель «Целіакія II» має розглядатися як додаткова до кількісного tTG‑IgA й EMA‑IgA.

• Пацієнти на безглютеновій дієті. Рівні tTG‑ та DGP‑антитіл знижуються, що ускладнює діагностику; за потреби рекомендується «глютен‑челендж» під наглядом гастроентеролога перед повторним тестуванням і/або біопсією.

• Дефіцит IgA. Панель «Целіакія II» ґрунтується на IgA‑антитілах, тому при селективному дефіциті IgA можлива псевдонегативність; необхідно переходити на IgG‑базовані тести (панель «Целіакія I», окремі tTG‑IgG/DGP‑IgG) та враховувати вищу частоту супутніх автоімунних захворювань.

Актуальна тема: серонегативна та «біопсія‑негативна» целіакія в епоху розширених панелей

Зі зростанням доступності високочутливих серологічних тестів і панелей на кшталт «Целіакія I/II» з’являється група пацієнтів із клінічно й морфологічно верифікованою целіакією, але з відсутністю або мінімальною експресією класичних аутоантитіл – так звана серонегативна целіакія. Інша проблемна категорія – хворі з вираженою клінікою й високими титрами tTG/DGP‑антитіл, але з безсуттєвими змінами слизової оболонки тонкої кишки (Marsh 0–I) – «біопсія‑негативна» або потенційна целіакія.

Чому це важливо для практикуючого лікаря

• Серонегативна целіакія може бути пов’язана з локальною продукцією антитіл у слизовій без значного викиду в кров, тривалим дотриманням безглютенової дієти до обстеження або технічними особливостями тестів.

• Потенційна целіакія (tTG/DGP‑позитивна, Marsh 0–I) вимагає ретельного спостереження, оцінки симптомів та, у низці випадків, пробної безглютенової дієти з повторною оцінкою клініки й серології.

Роль панелей «Целіакія I/II» у вирішенні цих клінічних дилем

• Наявність у пацієнта позитивних IgG‑антитіл до DGP та tTG (панель «Целіакія I») при негативних IgA‑тестах може вказувати на ізольовану IgG‑відповідь або дефіцит IgA й допомагає уникнути недодіагностики в групі серонегативних за стандартними алгоритмами.

• Комбінація tTG‑IgA та GAF‑3X‑IgA (панель «Целіакія II») може виявляти ранні чи атипові форми, коли один із маркерів ще не досяг критичного рівня; у поєднанні з клінічною оцінкою й морфологією це підвищує чутливість загального діагностичного алгоритму.

• Водночас жодна серологічна панель не може повністю замінити біопсію у складних або суперечливих випадках; рішення про дієтотерапію та довічний діагноз має базуватися на сукупності даних (анамнез, серологія, HLA‑тип, морфологія, відповідь на дієту).

Практичний алгоритм дій лікаря при підозрі на целіакію 

1. Оцінка клініки та факторів ризику. Виявлення шлунково‑кишкових і позакишкових проявів, сімейного анамнезу, супутніх автоімунних захворювань.

2. Переконатися, що пацієнт вживає глютен. Серологічне тестування на фоні безглютенової дієти може бути хибнонегативним.

3. Базова лабораторна оцінка. Загальний аналіз крові (анемія), феритин, фолієва кислота, вітамін B12, кальцій, вітамін D, печінкові проби.

4. Серологія першої лінії.

   • tTG‑IgA + загальний IgA як «золотий стандарт» згідно з ESPGHAN/ACG/WGO.

   • У разі підозри на дефіцит IgA або його підтвердження – перехід на IgG‑базовані тести (DGP‑IgG, tTG‑IgG; панель «Целіакія I»).

5. Розширена серологія.

   • Використання панелі «Целіакія II» (tTG‑IgA + GAF‑3X‑IgA) для уточнення діагнозу у пацієнтів без дефіциту IgA, особливо за атипового перебігу або суперечливих результатів базових тестів.

   • За потреби – EMA‑IgA, окремі DGP‑IgA/IgG.

6. Ендоскопія з біопсією.

   • Обов’язкова при tTG‑IgA <10 ULN у дітей, при будь‑яких сумнівних або суперечливих результатах, а також у дорослих із підозрою на целіакію згідно з ACG.

7. HLA‑типування (DQ2/DQ8).

   • Доцільне у складних випадках (серологія/морфологія неузгоджені, тривала безглютенова дієта до обстеження); відсутність DQ2/DQ8 практично виключає целіакію.

8. Динамічне спостереження та моніторинг.

   • Оцінка клінічної відповіді та зниження титрів tTG‑/DGP‑антитіл на тлі безглютенової дієти; контроль нутритивного статусу й супутніх автоімунних станів.

   • Контроль рівня anti-tTG (та, за потреби, гліадинових антитіл) кожні 6–12 місяців до досягнення нормалізації, з подальшим моніторингом за клінічними показаннями.

   • При персистенції антитіл – пошук джерел прихованого глютену, оцінка комплаєнсу, виключення асоційованих патологій тонкої кишки.

9. Диференціація целіакії та НГБЦ.

   • За відсутності аутоантитіл, нормальній морфології слизової та швидкому зникненні симптомів після обмеження глютену без ознак системної аутоімунної реакції, більш імовірним є НГБЦ.

   • У таких випадках роль панелей «Целіакія I/II» обмежується первинним виключенням целіакії; подальша тактика фокусується на дієтотерапії, модифікації FODMAPS та симптоматичному веденні.

Висновки

1. tTG-IgA в поєднанні із загальним IgA залишається тестом першої лінії для діагностики целіакії згідно з ESPGHAN, ACG та WGO.

2. Антитіла до деамідованих пептидів гліадину (DGP, GAF-3X) є важливим, але другорядним компонентом діагностики, особливо при дефіциті IgA, ранніх або атипових формах захворювання.

3. Панелі «Целіакія I» та «Целіакія II» лабораторії «Смартлаб» дозволяють адаптувати міжнародні діагностичні алгоритми до умов щоденної української практики, охоплюючи як IgA-, так і IgG-залежні імунні відповіді.

4. Якісний формат панелі «Целіакія II» є ефективним інструментом скринінгу, але не замінює кількісні тести й морфологічне дослідження; позитивний результат потребує подальшої стратифікації згідно з алгоритмами ESPGHAN/ACG.

5. Остаточне рішення щодо діагнозу целіакії має ґрунтуватися на комплексній оцінці клінічних, серологічних, генетичних та гістологічних даних пацієнта.

Список використаної літератури

1. Husby S. et al. 2020 Update of the ESPGHAN Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease. file:///D:/Users/product/Downloads/european_society_paediatric_gastroenterology,.24.pdf 

2. Rubio-Tapia A. et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease, 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23609613/ 

3. Celiac Disease Foundation. Updated Clinical Guidelines for Diagnosis and Management of Celiac Disease, 2023 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38922595/ 

4. ESPGHAN. New Guidelines for the Diagnosis of Paediatric Coeliac Disease (Patient/Clinician Summary). file:///D:/Users/product/Downloads/2020_New_Guidelines_for_the_Diagnosis_of_Paediatric_Coeliac_Disease._ESPGHAN_Advice_Guide.pdf 

5. Senatorova G. et al. Проблеми диференційної діагностики целіакії та непереносимості глютену у дітей, 2023. https://neonatology.bsmu.edu.ua/article/view/285258 

6. Guts and Growth. ESPGHAN Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020 – огляд ключових положень. https://gutsandgrowth.com/2020/01/12/espghan-guidelines-for-diagnosing-coeliac-disease-2020/ 

7. Digital Medicine Association. Celiac disease in adults – огляд епідеміології, патогенезу та діагностики. https://library.dmed.org.ua/uploads/files/2025-11/1763460581_celiac-diseasei-in-adults-recent-advances-in-epidemiology-pathophysiology-diagnosis-and-management_-clinical-case-report.pdf 

8. ПРОБЛЕМИ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ ЦЕЛІАКІЇ ...

9. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease  AJG-22-0961 59..76