Раннее выявление диабетической нефропатии

Раннее выявление диабетической нефропатии: альбуминурия и соотношение альбумин/креатинин

Почему определение альбуминурии имеет важное клиническое значение?

Альбуминурия является одним из самых чувствительных лабораторных маркеров раннего поражения почек и независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений. Ее определение позволяет выявить пациентов с повышенным кардиоренальным риском еще до появления клинически значимой протеинурии или снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Особое клиническое значение оценка альбуминурии имеет у пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и хронической почечной болезнью (ХХН). Выявление даже умеренного повышения экскреции альбумина с мочой позволяет своевременно приступить к нефро- и кардиопротекторной терапии, что способствует замедлению прогрессирования заболевания и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Что такое альбуминурия?

Альбумин – основной белок плазмы крови, который в норме практически не проходит через клубочковый фильтрационный барьер. Незначительное количество профильтрованного альбумина почти полностью реабсорбируется клетками проксимальных канальцев, поэтому экскреция с мочой у здоровых лиц минимальна.

При повреждении клубочкового барьера или нарушении канальцевой реабсорбции проницаемость почечного фильтра повышается , что приводит к увеличению экскреции альбумина с мочой. На ранних этапах эти изменения еще не определяются стандартными тест-полосками, однако свидетельствуют о начальном поражении почек.

Поэтому определение альбуминурии является важным методом ранней диагностики заболеваний почек, когда функция органа еще остается сохраненной.

Ранее для обозначения небольшого повышения экскреции альбумина с мочой широко использовался термин « микроальбуминурия ». Однако современные рекомендации KDIGO, ADA и других международных профессиональных обществ рекомендуют отказаться от использования, поскольку лабораторно определяется обычный альбумин. Рекомендуется использовать термины « умеренно повышенная альбуминурия» и «значительно повышенная альбуминурия» в соответствии с современной классификацией KDIGO.

Умеренно повышенная альбуминурия является ранним маркером поражения почек и независимым предиктором развития диабетической болезни почек, сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХХН.

Классификация альбуминурии по KDIGO

Согласно рекомендациям KDIGO выделяют три категории:

Повышение экскреции альбумина ассоциируется с:

• развитием диабетической болезни почек;
• прогрессированием ХХН;
• снижением скорости клубочковой фильтрации;
• артериальной гипертензией;
• гипертрофией левого желудочка;
• сердечной недостаточностью;
• инфарктом миокарда;
• ишемическим инсультом;
• повышением сердечно-сосудистой и общей смертности.

Какой метод определения альбуминурии является оптимальным?

Для оценки экскреции альбумина с мочой используют несколько лабораторных методов, однако они отличаются информативностью, удобством выполнения и клинической ценностью. Согласно современным международным рекомендациям (KDIGO, ADA), метод выбора для первичного скрининга и последующего мониторинга является определение соотношения альбумин/креатинин (САК, UACR) в разовой порции мочи.

Для скрининга рекомендуется использовать первую утреннюю порцию мочи, поскольку она обеспечивает минимальную биологическую вариабельность результатов. Если ее невозможно, допускается использование случайной порции мочи, однако результаты необходимо интерпретировать с учетом клинической ситуации.

В случае выявления умеренно повышенной альбуминурии исследование следует повторить для подтверждения ее персистенции , поскольку однократный результат не достаточен для установления диагноза.

Соотношение альбумин/креатинин (САК)

САК является рекомендуемым методом оценки альбуминурии, поскольку учитывает концентрацию креатинина в моче и минимизирует влияние степени ее разведения. Это обеспечивает более точную оценку экскреции альбумина по сравнению с определением только его концентрации.

Основными преимуществами определения САК являются:

• высокая диагностическая точность;
• раннее выявление поражения почек;
• отсутствие потребности в 24-часовом сборе мочи;
• простота выполнения;
• возможность использования как для скрининга, так и для мониторинга;
• высокая воспроизводимость результатов.

Какой образец мочи самый лучший?

Биоматериалом для определения САК является первая утренняя порция мочи, до приема пищи и значительной физической нагрузки.

Ее использование обеспечивает наименьшую вариабельность результатов, поскольку они меньше зависят от:

• физической активности;
• положение тела в течение дня;
• степени гидратации;
• особенностей питания.

Распространенность, прогрессирование и прогноз альбуминурии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Альбуминурия является одним из наиболее распространенных ранних проявлений диабетической болезни почек. По данным исследований, через 10 лет после установления диагноза сахарного диабета 2 типа умеренно повышенная альбуминурия выявляется примерно у 25–40% пациентов. У части больных она может быть уже на момент установления диагноза, что связано с длительным бессимптомным течением заболевания.

Риск развития альбуминурии возрастает с увеличением продолжительности сахарного диабета, возраста пациентов и артериальной гипертензии.

Прогрессирование заболевания

При отсутствии адекватного лечения умеренно повышенная альбуминурия может прогрессировать до значительно повышенной. Этот процесс сопровождается постепенным понижением скорости клубочковой фильтрации и повышением риска развития хронической болезни почек.

Основными факторами прогрессирования являются:

• высокий исходный уровень альбуминурии;
• недостаточный контроль гликемии;
• артериальная гипертензия;
• курение;
• генетические причины.

Альбуминурия не всегда носит необратимый характер. При своевременном лечении возможно уменьшение экскреции альбумина или ее возвращение к нормальному уровню.

Наибольшей эффективности удается достичь при:

• оптимального контроля гликемии;
• эффективного контроля АД;
• применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

Регрессия альбуминурии ассоциируется с замедлением прогрессирования ХБП и снижением риска сердечно-сосудистых событий.

Умеренно повышенная альбуминурия является независимым предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Ее своевременное выявление позволяет своевременно приступить к лечению, направленному на замедление прогрессирования диабетической болезни почек и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

Подтверждение результата

В соответствии с рекомендациями ADA и National Kidney Foundation , стойкую альбуминурию необходимо подтверждать повторными исследованиями в течение не менее 3 месяцев, поскольку однократное повышение экскреции альбумина не является достаточным основанием для диагноза.

Кроме того, у пациентов с сахарным диабетом рекомендуется ежегодно оценивать альбуминурию (САК, UACR) вместе с расчетной скоростью клубочковой фильтрации ( eGFR ).

Ежегодно альбуминурию (например, точечное соотношение альбумина мочи к креатинину [UACR]) и расчетную скорость клубочковой фильтрации [ eGFR ] следует оценивать у людей с диабетом 1 типа продолжительностью ≥5 лет и у всех людей с диабетом 2 типа независимо от лечения.

Преаналитические аспекты определения альбуминурии

Качество результатов исследования альбуминурии во многом зависит от правильного выполнения преаналитического этапа. Именно на этом этапе возникает наибольшее количество лабораторных ошибок, которые могут привести к ложной интерпретации результатов.

Поскольку экскреция альбумина с мочой характеризуется значительной биологической вариабельностью, пациенту необходимо проинформировать о правилах подготовки к исследованию и правильном сборе биоматериала .

Перед исследованием рекомендуется:

• избегать интенсивных физических нагрузок в течение 24 часов;
• не проводить исследования во время острых инфекционных заболеваний или лихорадки;
• отложить анализ при наличии симптомов инфекции мочевыводящих путей;
• не проводить исследования во время менструации;
• соблюдать привычный питьевой режим;
• не изменять существенно характер питания накануне исследования, если другое не рекомендовано врачом.

Альбуминурия является одним из важнейших лабораторных маркеров раннего поражения почек и независимым предиктором сердечно-сосудистого риска. Ее своевременное выявление позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском прогрессирования хронической болезни почек еще до снижения скорости клубочковой фильтрации или развития клинически значимой протеинурии.

Используемые источники:

1. Moderately increased albuminuria (microalbuminuria) in type 2 diabetes mellitus, UpToDate
2. Evaluation of proteinuria in adults, UpToDate
3. Moderately increased albuminuria (microalbuminuria) and cardiovascular disease UpToDate
4. Moderately increased albuminuria (microalbuminuria) in type 1 diabetes mellitus, UpToDate
5. Microalbumin Creatinine Ratio, Medline Plus
6. Microalbumin, Medscape
7. Evaluation of Chronic Kidney Disease, KDIGO guidelines
8. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
9. KDIGO 2026 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)AND ACUTE KIDNEY DISEASE (AKD)
10. Urine Albumin-Creatinine Ratio (uACR), Clevelandclinic