Раннє виявлення діабетичної нефропатії

Раннє виявлення діабетичної нефропатії: альбумінурія та співвідношення альбумін/креатинін

Чому визначення альбумінурії має важливе клінічне значення?

Альбумінурія є одним із найчутливіших лабораторних маркерів раннього ураження нирок та незалежним предиктором серцево-судинних ускладнень. Її визначення дає змогу виявити пацієнтів із підвищеним кардіоренальним ризиком ще до появи клінічно значущої протеїнурії або зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).

Особливе клінічне значення оцінка альбумінурії має у пацієнтів із цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією та хронічною хворобою нирок (ХХН). Виявлення навіть помірного підвищення екскреції альбуміну із сечею дозволяє своєчасно розпочати нефро- та кардіопротекторну терапію, що сприяє уповільненню прогресування захворювання та зниженню ризику серцево-судинних ускладнень.

Що таке альбумінурія?

Альбумін - основний білок плазми крові, який у нормі практично не проходить через клубочковий фільтраційний бар'єр. Незначна кількість профільтрованого альбуміну майже повністю реабсорбується клітинами проксимальних канальців, тому екскреція із сечею у здорових осіб є мінімальною.

При ушкодженні клубочкового бар'єра або порушенні канальцевої реабсорбції проникність ниркового фільтра підвищується, що призводить до збільшення екскреції альбуміну із сечею. На ранніх етапах ці зміни ще не визначаються стандартними тест-смужками, однак уже свідчать про початкове ураження нирок.

Саме тому визначення альбумінурії є важливим методом ранньої діагностики захворювань нирок, коли функція органа ще залишається збереженою.

Раніше для позначення невеликого підвищення екскреції альбуміну із сечею широко використовувався термін «мікроальбумінурія». Проте сучасні рекомендації KDIGO, ADA та інших міжнародних професійних товариств рекомендують відмовитися від його використання, оскільки лабораторно визначається звичайний альбумін. Натомість рекомендується використовувати терміни «помірно підвищена альбумінурія» та «значно підвищена альбумінурія» відповідно до сучасної класифікації KDIGO.

Помірно підвищена альбумінурія є раннім маркером ураження нирок і незалежним предиктором розвитку діабетичної хвороби нирок, серцево-судинних ускладнень та прогресування ХХН.

Класифікація альбумінурії за KDIGO

Відповідно до рекомендацій KDIGO виділяють три категорії:

Підвищення екскреції альбуміну асоціюється з:

• розвитком діабетичної хвороби нирок; 
• прогресуванням ХХН; 
• зниженням швидкості клубочкової фільтрації; 
• артеріальною гіпертензією; 
• гіпертрофією лівого шлуночка; 
• серцевою недостатністю; 
• інфарктом міокарда; 
• ішемічним інсультом; 
• підвищенням серцево-судинної та загальної смертності.

Який метод визначення альбумінурії є оптимальним?

Для оцінки екскреції альбуміну із сечею використовують декілька лабораторних методів, однак вони відрізняються інформативністю, зручністю виконання та клінічною цінністю. Відповідно до сучасних міжнародних рекомендацій (KDIGO, ADA), методом вибору для первинного скринінгу та подальшого моніторингу є визначення співвідношення альбумін/креатинін (САК, UACR) у разовій порції сечі.

Для скринінгу рекомендується використовувати першу ранкову порцію сечі, оскільки вона забезпечує найменшу біологічну варіабельність результатів. Якщо отримати її неможливо, допускається використання випадкової порції сечі, однак результати необхідно інтерпретувати з урахуванням клінічної ситуації.

У разі виявлення помірно підвищеної альбумінурії дослідження слід повторити для підтвердження її персистенції, оскільки одноразовий результат не є достатнім для встановлення діагнозу.

Співвідношення альбумін/креатинін (САК)

САК є рекомендованим методом оцінки альбумінурії, оскільки враховує концентрацію креатиніну в сечі та мінімізує вплив ступеня її розведення. Це забезпечує більш точну оцінку екскреції альбуміну порівняно з визначенням лише його концентрації.

Основними перевагами визначення САК є:

• висока діагностична точність; 
• раннє виявлення ураження нирок; 
• відсутність потреби у 24-годинному зборі сечі; 
• простота виконання; 
• можливість використання як для скринінгу, так і для моніторингу; 
• висока відтворюваність результатів. 

Який зразок сечі є найкращим?

Біоматеріалом для визначення САК є перша ранкова порція сечі, до прийому їжі та значного фізичного навантаження.

Її використання забезпечує найменшу варіабельність результатів, оскільки вони менше залежать від:

• фізичної активності; 
• положення тіла протягом дня; 
• ступеня гідратації; 
• особливостей харчування. 

Поширеність, прогресування та прогноз альбумінурії у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу

Альбумінурія є одним із найпоширеніших ранніх проявів діабетичної хвороби нирок. За даними досліджень, через 10 років після встановлення діагнозу цукрового діабету 2 типу помірно підвищена альбумінурія виявляється приблизно у 25–40% пацієнтів. У частини хворих вона може бути наявною вже на момент встановлення діагнозу, що пов'язано з тривалим безсимптомним перебігом захворювання.

Ризик розвитку альбумінурії зростає зі збільшенням тривалості цукрового діабету, віку пацієнтів та за наявності артеріальної гіпертензії.

Прогресування захворювання

За відсутності адекватного лікування помірно підвищена альбумінурія може прогресувати до значно підвищеної. Цей процес супроводжується поступовим зниженням швидкості клубочкової фільтрації та підвищенням ризику розвитку хронічної хвороби нирок.

Основними факторами прогресування є:

• високий вихідний рівень альбумінурії; 
• недостатній контроль глікемії; 
• артеріальна гіпертензія; 
• куріння;
• генетичні чинники. 

Альбумінурія не завжди має незворотний характер. За умови своєчасного лікування можливе зменшення екскреції альбуміну або її повернення до нормального рівня.

Найбільшої ефективності вдається досягти за умови:

• оптимального контролю глікемії; 
• ефективного контролю артеріального тиску; 
• застосування інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину II. 

Регресія альбумінурії асоціюється зі сповільненням прогресування ХХН та зниженням ризику серцево-судинних подій.

Помірно підвищена альбумінурія є незалежним предиктором несприятливого прогнозу у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу. Її своєчасне виявлення дозволяє своєчасно розпочати лікування, спрямоване на сповільнення прогресування діабетичної хвороби нирок та зниження ризику серцево-судинних ускладнень.

Підтвердження результату

Відповідно до рекомендацій ADA та National Kidney Foundation, стійку альбумінурію необхідно підтверджувати повторними дослідженнями протягом не менше 3 місяців, оскільки одноразове підвищення екскреції альбуміну не є достатньою підставою для встановлення діагнозу.

Крім того, у пацієнтів із цукровим діабетом рекомендується щорічно оцінювати альбумінурію (САК, UACR) разом із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (eGFR).

Щорічно альбумінурію (наприклад, точкове співвідношення альбуміну сечі до креатиніну [UACR]) та розрахункова швидкість клубочкової фільтрації [eGFR] слід оцінювати у людей з діабетом 1 типу тривалістю ≥5 років та у всіх людей з діабетом 2 типу незалежно від лікування.

Преаналітичні аспекти визначення альбумінурії

Якість результатів дослідження альбумінурії значною мірою залежить від правильного виконання преаналітичного етапу. Саме на цьому етапі виникає найбільша кількість лабораторних помилок, які можуть призвести до хибної інтерпретації результатів.

Оскільки екскреція альбуміну із сечею характеризується значною біологічною варіабельністю, пацієнта необхідно поінформувати про правила підготовки до дослідження та правильний збір біоматеріалу.

Перед дослідженням рекомендується:

• уникати інтенсивних фізичних навантажень протягом 24 годин; 
• не проводити дослідження під час гострих інфекційних захворювань або гарячки; 
• відкласти аналіз за наявності симптомів інфекції сечовивідних шляхів; 
• не проводити дослідження під час менструації; 
• дотримуватися звичного питного режиму; 
• не змінювати суттєво характер харчування напередодні дослідження, якщо інше не рекомендовано лікарем.

Альбумінурія є одним із найважливіших лабораторних маркерів раннього ураження нирок та незалежним предиктором серцево-судинного ризику. Її своєчасне виявлення дає змогу ідентифікувати пацієнтів із високим ризиком прогресування хронічної хвороби нирок ще до зниження швидкості клубочкової фільтрації або розвитку клінічно значущої протеїнурії.

Використані джерела:

1. Moderately increased albuminuria (microalbuminuria) in type 2 diabetes mellitus, UpToDate
2. Evaluation of proteinuria in adults, UpToDate
3. Moderately increased albuminuria (microalbuminuria) and cardiovascular disease UpToDate
4. Moderately increased albuminuria (microalbuminuria) in type 1 diabetes mellitus, UpToDate
5. Microalbumin Creatinine Ratio, Medline Plus
6. Microalbumin, Medscape
7. Evaluation of Chronic Kidney Disease, KDIGO guidelines
8. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease
9. KDIGO 2026 CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)AND ACUTE KIDNEY DISEASE (AKD)
10. Urine Albumin-Creatinine Ratio (uACR), Clevelandcliniс