Когда D- Dimer у беременных перестает быть информативным

Когда D- Dimer у беременных перестает быть информативным

Введение

Определение D- димера в сыворотке крови является рутинным методом скрининга венозной тромбоэмболии в общей популяции. Однако использование этого теста во время беременности часто сопровождается диагностическими трудностями: почти у всех здоровых беременных, особенно со второго триместра, наблюдаются повышенные значения D- димера , не отражающие наличие патологического тромбообразования. Это переводит показатель из статуса маркера тромбоза в ранг неопределенного индикатора физиологических изменений, сопровождающих беременность.

Парадокс состоит в том, что при физиологической гиперкоагуляции беременности D- димер в значительной степени теряет дискриминирующую способность – исключать риск острых тромбоэмболических осложнений. Клиницист сталкивается с необходимостью дифференцировки между ожидаемым ростом показателя и признаками действительной активации коагуляции, что требует развития альтернативных методов оценки гемостаза.

Физиологические основы гиперкоагуляции при беременности

Беременность характеризуется значительными адаптационными изменениями в системе гемостаза, направленными на контроль кровопотери во время родов. Это приводит к такому комплексу изменений:

1. Увеличение концентрации фибриногена в плазме крови из первого триместра с последующим прогрессирующим ростом

2. Повышение активности прокоагулянтов (факторов V, VII, VIII, X)

3. Активация вторичного фибринолиза в условиях повышенного образования фибрина

4. Постепенное накопление продуктов деградации фибрина, включая D- димер

Именно поэтому D- димер у беременных растет последовательно по триместрам. По данным современных исследований, референтные интервалы выглядят следующим образом:

Таб 1: Триместровые референтные интервалы D- димера при физиологической беременности (референтные значения могут отличаться в зависимости от лаборатории и вида анализатора)

Критически важно, что в третьем триместре беременности D- димер превышает традиционный порог 5,0 мг/л FEU почти у 99% здоровых беременных. Этот факт верно подчеркивает несостоятельность обычного порога как диагностического критерия.

Ограничение D- димера как маркера венозной тромбоэмболии при беременности

Проблема специфичности и чувствительности

В отличие от общей популяции, где D- димер выполняет роль надежного отрицательного предиктора при низкой клинической вероятности тромбоза, при беременности его использование рассматривается более осторожно. Хотя мета-анализ Baglin и коллег продемонстрировал чувствительность D- димера 99,5% для исключения венозной тромбоэмболии у группы беременных с низкой/средней предтестовой вероятностью, специфичность метода остается недостаточной из-за физиологического повышения показателя.

Клиническая непрактичность

Основная проблема функционирования D- димера при беременности заключается не в технических характеристиках теста, а в его неспособности ответить на клинически значимый вопрос: указывает ли повышение показателя на развитие патологического тромбообразования у данной конкретной пациентки?

Это приводит к нескольким предполагаемым последствиям:

1. Диагностическая неясность: Повышенный D- димер не позволяет отличить норму от патологии без привлечения дополнительных методов визуализации, что несет радиационный риск

2. Чрезмерная инструментальная диагностика: Потребность в ультрасонографии , КТ- ангиопульмонографии или венографии возникает чаще из-за ложноположительных результатов D- димера , чем из-за подозрения на тромбоз.

3. Психологическая нагрузка: Неопределенный результат повышенного D- димера повышает тревожность беременной без реального изменения клинической тактики.

Клинико-лабораторная дилемма: когда D- димер перестает быть информативным

Клинические сценарии ограниченной информативности

На основе современной доказательной базы D- димер не рекомендуется как скрининговый маркер тромбоза в следующих ситуациях:

1. Второй и третий триместры физиологической беременности – период максимальной физиологической гиперкоагуляции .

2. Беременные с наследственными тромбофилиями – у этих лиц как D- димер , так и другие маркеры коагуляции демонстрируют меньше изменений по сравнению с небеременными.

3. Преэкламсия – состояние сопровождается активацией коагуляции, но D- димер повышается не всегда параллельно тяжести выражения

4. Задержка внутриутробного развития плода связана с плацентарной дисфункцией , но D- димер не отражает эти процессы с достаточной специфичностью.

5. Невынашивание в анамнезе - группа риска по тромбофилиям , которая требует специфической оценки состояния гемостаза.

6. Подозрение на диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию (ДВС-синдром) – в этом состоянии D- димер возрастает, но его величина не соответствует тяжести клинических проявлений

7. Ситуации, когда клиническая картина остается неясной при повышенном D- димере

Современный лабораторный подход: мономеры фибрина как альтернатива

Биохимическая сущность и преимущества

Мономеры фибрина (растворенный фибрин мономерный комплекс, РФМК, или soluble fibrin monomer (FM) является промежуточным продуктом ранней фазы тромбообразования. В отличие от D- димера , возникающего после деградации уже сформированного и перекрестно сшитого фибрина, мономеры фибрина образуются на начальном этапе – при протеолизе фибриногена тромбином с отделением фибринопептидов А и В.

Этот ключевой момент определяет основное преимущество фибриновых мономеров в контексте беременности: их концентрация остается относительно стабильной на протяжении всей беременности, почти не изменяясь с триместром. В противоположность этому, D- димер демонстрирует прогрессирующий рост, который не может быть интерпретирован как признак патологии.

Клиническая целесообразность

Недавние исследования ( Grossman и др., 2016; Seidel и др., 2024) демонстрируют, что мономеры фибрина, измеренные современными иммунотурбидиметрическими методами на автоматизированных гемостазиологических анализаторах, имеют несколько потенциальных преимуществ:

1. Стабильность на протяжении беременности: Референтные интервалы могут оставаться исполнительными для всех триместров без разработки трёхместровых порогов.

2. Чувствительность к патологической активации: Мономеры фибрина проявляют большую динамику при развитии прокоагулянтных состояний, в частности ДВС-синдрома, чем D- димер

3. Низкая частота ложноположительных результатов: Специфичность мономеров фибрина относительно выявления патологического тромбообразования выше, чем у D- димера

Более того, в условиях тромбофилии мономеры фибрина отражают подлинную активность системы коагуляции с большей чувствительностью, что делает их ценным инструментом динамического контроля при лечении антитромбитическими препаратами.

Практические рекомендации

Когда модифицировать подход к D- димеру

Консенсусные клинические руководства, включая рекомендации Европейской ассоциации гемостаза и тромбоза, рекомендуют осторожное использование D- димера при беременности. При обследовании беременной с низкой/средней предтестовой вероятностью венозной тромбоэмболии нормальный D- димер может рассматриваться как достаточный для исключения острого тромбоза. Однако если D- димер повышен – это следует рассматривать не как признак тромбоза, а как сигнал потребности в дополнительном клиницистом обсуждении и возможно привлечении метода мономеров фибрина.

Интегрированный подход к оценке гемостаза

Современная парадигма оценки венозного тромбоэмболического риска при беременности должна состоять из трех компонентов:

1. Клиническая вероятность (на основе анамнеза, факторов риска, симптоматики)

2. Результаты D- димера (с пониманием его ограничений при беременности)

3. Дополнительные маркеры гемостаза (мономеры фибрина, при необходимости – фактор VIII, прокальцитонин )

Такой комплексный подход позволяет:

1. Избежать необоснованной инструментальной диагностики при наличии изолированного повышения D- димера

2. Вовремя выявить настоящие прокоагулянтные состояния

3. Оптимизировать профилактику венозной тромбоэмболии при необходимости

4. Снизить психологическую нагрузку на беременную

Выводы

D- димер при беременности прекращает выполнять свою первичную функцию как маркера исключения венозной тромбоэмболии в большинстве клинических сценариев. Физиологическая гиперкоагуляция беременности приводит к универсальному повышению показателя без дискриминирующей способности в отношении патологического тромбообразования.

Современная лабораторная диагностика требует перехода от простой констатации факта повышения показателя к более глубокому пониманию механизмов активации коагуляции. Мономеры фибрина, измеренные современными иммунотурбидиметрическими методами, представляют собой перспективную альтернативу, позволяющую более четко различать физиологические адаптации от патологических изменений.

Окончательные клинические решения об обследовании и лечении должны основываться не на автоматическом реагировании на числовые значения D- димера , а на комплексной оценке клинической ситуации и лабораторных данных. Это обеспечивает оптимальную безопасность как матери, так и плода.

Использованные источники

1. Vuong ADB, Tran NH, Pham TH, Le HAM, Nguyen PN. Soluble Fibrin Monomer Комплекс and D- Dimer Концентрации Between Patients at Low and High риск of Venous Thromboembolism Before Delivery According to RCOG Score Assessment : An Observational Study Among 100 Third-Trimester Вьетнамский Pregnancies . J Clin Med . 2025 Feb 20;14(5):1399. doi : 10.3390/jcm14051399. PMID: 40094824; PMCID: PMC11900025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11900025/

2. My , TTK; Ha , HT; Truong , NH; Thiet , DT; Ha , NK; Xoay , TD; Olson , L.; Khanh , BQ Fibrin Monomer and Systemic Lupus Erythematosus Reactivation During Pregnancy : A Retrospective Study . Diseases 2025, 13, 210. https://doi.org/10.3390/diseases13070210 

3. Seidel H, Knöbl P, Ay C, et al . Establishing expectancy values for fibrin monomer in pregnancy . Thromb Haemost . 2024;124(2):178–187. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38993618/ 

4. Djelmis J, Mihovilovic K, Aljinovic M, et al . D- dimer during pregnancy : establishing trimester-specific reference intervals . Thromb Res . 2018;171:92–98. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29975107/ 

5. Hunt BJ, Gray E, Greaves M, et al . D- dimer to rule out venous thromboembolism during pregnancy : a systematic review and meta-analysis . J Thromb Haemost . 2021;19(10):2442–2453. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34161671/ 

6. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, et al . Venous thromboembolism , thrombophilia , antithrombotic therapy , and pregnancy : American College of Чест Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines . Chest . 2008;133(6):844S–886S. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18574280/ 

7. Grossman KB, Leiva-Guzman N, Connors JM, et al . Maternal and pregnancy characteristics affect plasma fibrin monomer and D- dimer levels . Am J Obstet Gynecol . 2016;215(4):466.e1–e10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27179442/

8. Baglin T, Gray E, Greaves M, et al . Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia . Br J Haematol . 2010;149(2):209–220. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20128794/ 

9. Zhang Y, Li Y, Liang Y, et al . The клиника significance of D- dimer concentrations in patients with gestational hypertensive disorders according to the severity . Clin Appl Thromb Hemost . 2017;23(7):1004–1010. https://www.semanticscholar.org/reader/a0ba20dc29f49be7634a3172d564cb304be0c829 

10. Lowe GDO. Haemostasis and thrombosis in obstetrics and gynaecology . В : Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, eds . Hemostasis and Thrombosis : Basic Principles and Clinical Практика . 5th ed . Philadelphia : Липпинкотт Williams & Wilkins ; 2006. p. 781-800. https://reviewbooku.com/review/hemostasis-and-thrombosis-basic-principles-and-clinical-practice-4951969