Національна реформа скринінгу туберкульозної інфекції

Національна реформа скринінгу ТБ: місце квантиферонового тесту в Україні з 2026 року

Вступ

Туберкульоз залишається однією з провідних причин смерті від інфекційних хвороб у світі, попри наявність ефективних методів профілактики та лікування. Глобальні цілі ВООЗ щодо подолання туберкульозу до 2035 року неможливо досягти без покращення виявлення як активної хвороби, так і латентної туберкульозної інфекції (ЛТБІ), особливо в країнах з високим тягарем, до яких належить і Україна.

Квантифероновий тест (QuantiFERON-TB Gold Plus) належить до тестів вивільнення гамма-інтерферону (interferon-gamma release assays, IGRA) і сьогодні розглядається як один з ключових інструментів виявлення ЛТБІ. Для практикуючого лікаря важливо розуміти місце цього тесту в алгоритмах, його сильні сторони та обмеження, а також актуальний контекст епідемії туберкульозу в Україні під час війни.

Глобальний тягар туберкульозу 2020–2024

За оцінками ВООЗ, у світі щороку на туберкульоз хворіють понад 10 мільйонів людей, а від захворювання помирає понад мільйон пацієнтів. Після різкого погіршення ситуації на тлі пандемії COVID-19 у 2020–2021 роках, останні звіти ВООЗ свідчать про поступове відновлення доступу до діагностики та лікування, однак показники все ще далекі від цільових орієнтирів стратегії End TB.

Глобальна доповідь ВООЗ про туберкульоз за 2023 рік демонструє, що кількість виявлених випадків туберкульозу досягла рекордних значень, що частково відображає покращення виявлення, але одночасно вказує на збереження прихованого резерву недіагностованих пацієнтів. Додатковим викликом залишаються мультирезистентні форми туберкульозу, для яких успішність лікування в середньому не перевищує половини випадків, попри впровадження нових схем терапії.

Туберкульоз в Україні: вплив пандемії та війни

Україна традиційно входить до групи країн з високим тягарем туберкульозу в Європейському регіоні ВООЗ. Після тривалого періоду поступового зниження захворюваності ситуація ускладнилася спочатку через пандемію COVID-19, а згодом – через повномасштабну війну. Переривання доступу до медичної допомоги, переміщення населення, життя у підвалах і тимчасових укриттях, хронічний стрес та фінансові обмеження,  сприяли як пізньому виявленню, так і поширенню інфекції.

За даними МОЗ та Центру громадського здоров’я, у 2023 році в Україні зареєстровано близько 20 тисяч випадків туберкульозу, з них сотні – серед дітей. Окремою проблемою є висока частка лікарсько-резистентного туберкульозу, через що країна залишається серед лідерів за рівнем мультирезистентних форм в Європі. До регіонів з найвищим тягарем відносять, зокрема, Одеську область, що особливо актуально для лікарів Півдня України.

На цьому тлі раннє виявлення як активного туберкульозу, так і ЛТБІ, набуває ще більшого значення. Саме тут на перший план виходять сучасні лабораторні методи, зокрема молекулярно-генетичні тести для діагностики активної хвороби та IGRA-тести – для виявлення інфекції.

Обмеження традиційних методів діагностики

Класичні підходи до діагностики туберкульозу включають аналіз клінічних симптомів, рентгенологічне обстеження, мікроскопію та посів мокротиння, а також молекулярні методи (наприклад, Xpert MTB/RIF). Ці методи є критично важливими для підтвердження активної хвороби, однак мало придатні для виявлення латентної інфекції.

Протягом десятиліть основним інструментом скринінгу ЛТБІ залишалась туберкулінова проба (проба Манту). Її обмеження добре відомі клініцистам: необхідність двох візитів, суб’єктивність оцінки інфільтрату, хибнопозитивні результати у щеплених БЦЖ та осіб з нетуберкульозними мікобактеріальними інфекціями, а також хибнонегативні результати в імуноскомпрометованих пацієнтів. Унаслідок цього зростає потреба в більш специфічних і зручних для пацієнта тестах.

Квантифероновий тест та інші IGRA: принцип дії

Квантифероновий тест (QuantiFERON-TB Gold Plus) є найпоширенішим представником тестів вивільнення гамма-інтерферону. Метод базується на вимірюванні концентрації інтерферону-гамма, який виділяють Т-лімфоцити пацієнта у відповідь на специфічні антигени Mycobacterium tuberculosis (ESAT-6, CFP-10 та ін.), що відсутні у вакцинному штамі БЦЖ та більшості нетуберкульозних мікобактерій.

На відміну від проби Манту, квантифероновий тест не потребує повторного візиту для оцінки результату, не залежить від техніки внутрішньошкірного введення та має вищу специфічність у щеплених БЦЖ. Водночас, як і інші імунологічні тести, він чутливий до стану імунної системи пацієнта та преданалітичних факторів (час до інкубації, умови транспортування зразка).

Місце IGRA в міжнародних рекомендаціях

Консолідовані настанови ВООЗ з туберкульозу (Module 1: Prevention, редакції 2020 та 2024 років) розглядають тести IGRA як інструменти для виявлення туберкульозної інфекції у групах підвищеного ризику. До таких груп належать люди, що живуть з ВІЛ, близькі контакти хворих на туберкульоз, пацієнти перед початком біологічної та іншої імуносупресивної терапії, хворі на хронічну ниркову недостатність, силікоз, а також інші клінічні категорії, де ризик прогресування ЛТБІ в активну хворобу є високим.

Міжнародні професійні товариства (American Thoracic Society, CDC, IDSA та ін.) у рекомендаціях для країн з широким застосуванням БЦЖ часто віддають перевагу IGRA у дорослих і підлітків, особливо коли йдеться про одноразове тестування або низьку ймовірність подальших візитів. Це пов’язано з вищою специфічністю тестів IGRA та відсутністю впливу попередньої вакцинації БЦЖ на результат.

Коли доцільно призначати квантифероновий тест

Рішення про використання квантиферонового тесту має ґрунтуватися на оцінці індивідуального ризику пацієнта та клінічному контексті. Найчастіші ситуації, у яких доцільно розглянути IGRA, включають:

• скринінг ЛТБІ у дорослих та підлітків, які є близькими контактами хворих на легеневий туберкульоз;
• обстеження пацієнтів перед початком біологічної терапії (анти-TNF, інгібітори JAK, інші таргетні препарати), тривалим прийомом системних глюкокортикостероїдів чи цитостатиків;
• обстеження осіб з ВІЛ-інфекцією, хронічною нирковою недостатністю, цукровим діабетом, силікозом та іншими станами, що підвищують ризик розвитку активного туберкульозу;
• уточнення результатів проби Манту при сумнівних або прикордонних значеннях, особливо в щеплених БЦЖ;
• неможливість проведення туберкулінової проби (виражені шкірні захворювання, тяжкі алергічні реакції на туберкулін в анамнезі тощо).

Інтерпретація результатів та обмеження методу

Результат квантиферонового тесту інтерпретується як позитивний, негативний або невизначений згідно з інструкцією виробника. Важливо пам’ятати, що тест виявляє факт інфікування M. tuberculosis, але сам по собі не дозволяє відрізнити латентну інфекцію від активного захворювання. Позитивний IGRA у пацієнта з симптомами та/або рентгенологічними змінами потребує подальшого дообстеження на активний туберкульоз, а не розглядається як остаточний діагноз.

Негативний результат не повністю виключає туберкульоз, особливо у пацієнтів з вираженим імуносупресивним станом, тяжкими супутніми захворюваннями або при нещодавньому інфікуванні (так званий «період вікна» до 8 тижнів після контакту). Невизначені результати частіше трапляються в осіб з вираженим імунодефіцитом, у тяжких хворих, а також при порушенні преданалітичних умов (затримка інкубації, неправильне змішування пробірок тощо).

У бланку результату квантиферонового тесту верхня таблиця містить «сирі» значення інтерферону‑гамма (IU/ml) у чотирьох пробірках та розраховані різниці між ними. Це дозволяє одночасно оцінити фоновий рівень IFN‑γ, специфічну реакцію на туберкульозні антигени та функціональну здатність Т‑лімфоцитів. 

Структура показників у верхній таблиці:

• Nil – «нульовий» (негативний) контроль, базовий рівень секреції IFN‑γ без додавання антигенів. Використовується для оцінки фону; при надмірно високому значенні (Nil > 8,0 IU/ml) результат тесту вважають неінтерпретованим через виражену неспецифічну активацію або технічні помилки. 

• TB1 (CD4+) – пробірка з антигенами ESAT‑6/CFP‑10, які переважно стимулюють клітини CD4+. Вимірюване значення показує сумарний рівень IFN‑γ у цій пробі. 

• TB2 (CD8+) – пробірка з розширеним набором антигенів, що додатково активують CD8+‑клітини; використовується для оцінки цитотоксичної відповіді та може бути інформативною у пацієнтів з нещодавнім інфікуванням або тяжким імунодефіцитом. 

• Mitogen – пробірка з неспецифічним мітогеном (зазвичай фітогемаглютинін), слугує позитивним контролем, що демонструє здатність Т‑лімфоцитів пацієнта взагалі продукувати IFN‑γ. 

У наступних стовпцях автоматично розраховуються різниці між антиген‑стимульованими пробами та нульовим контролем: 

• TB1‑Nil = TB1 – Nil – показує специфічну відповідь CD4+‑клітин на туберкульозні антигени. 

• TB2‑Nil = TB2 – Nil – відображає сумарну відповідь CD4+/CD8+ на антигени M. tuberculosis. 

• Mitogen‑Nil = Mitogen – Nil – дає змогу оцінити, чи працює позитивний контроль; низьке значення вказує на можливу анергію, виражений імунодефіцит або порушення преданалітичного етапу. 

Останній стовпець «Результат» містить узагальнену категоричну відповідь (позитивний / негативний / сумнівний), яка розраховується за алгоритмом виробника.

Алгоритм інтерпретації 

1. Оцінка нульового контролю (Nil):

• Nil ≤ 8,0 IU/ml – фоновий рівень прийнятний, результат можна інтерпретувати. 

• Nil > 8,0 IU/ml – надмірно високий фон, тест вважається неінтерпретованим (сумнівним), оскільки неможливо надійно відокремити специфічну відповідь від неспецифічної. 

2. Позитивний результат (ознака інфікування M. tuberculosis):

• Тест вважається позитивним, якщо TB1‑Nil ≥ 0,35 IU/ml і щонайменше на 25% перевищує Nil, або ці ж критерії виконує показник TB2‑Nil 

• У бланку це відображається в рядку, де при Nil ≤ 8,0 IU/ml TB1‑Nil або TB2‑Nil відповідає наведеним порогам, а в стовпці «Результат QFT‑Plus» вказано «позитивний», з інтерпретацією «ймовірність інфекції M. tuberculosis висока». 

3. Негативний результат:

• Якщо TB1‑Nil < 0,35 IU/ml і TB2‑Nil < 0,35 IU/ml, а Mitogen‑Nil ≥ 0,5 IU/ml, то результат розцінюють як негативний.

• Це означає, що специфічної Т‑клітинної відповіді на туберкульозні антигени не виявлено, при збереженій загальній реактивності Т‑клітин (адекватний мітоген‑контроль). На практиці це знижує ймовірність ЛТБІ, але не повністю виключає туберкульоз у випадку високої клінічної підозри чи тяжкого імунодефіциту. 

4. Сумнівний / невизначений результат:

• Mitogen‑Nil < 0,5 IU/ml при низьких TB1‑Nil/TB2‑Nil – свідчить про відсутність адекватної відповіді навіть на мітоген, тобто тест невизначений (анергія, виражений імунодефіцит, помилки транспортування/інкубації зразка).

• Також тест вважається невизначеним, якщо Nil > 8,0 IU/ml. У бланку це позначено як «сумнівний», з коментарем про неможливість достовірно оцінити інфікування.

Практичні поради для лікаря

1. Розглядайте квантифероновий тест як інструмент саме для виявлення туберкульозної інфекції, а не як заміну бактеріологічної чи молекулярної діагностики активної хвороби. При підозрі на активний туберкульоз IGRA ніколи не має бути єдиним методом.

2. Плануйте тестування в тих групах пацієнтів, для яких ви реально готові призначити профілактичне лікування у разі підтвердженої ЛТБІ. Без подальших рішень щодо хіміопрофілактики скринінг не матиме клінічного сенсу.

3. Пам’ятайте про часовий фактор: оптимально проводити IGRA не раніше ніж через 6–8 тижнів після останнього значущого контакту з хворим на туберкульоз, інакше можливі хибнонегативні результати через ще не сформовану імунну відповідь.

4. У разі отримання невизначеного результату оцініть клінічний стан пацієнта, можливі помилки преданалітичного етапу та, за потреби, повторіть тест або поєднайте його з іншими методами діагностики.

5. Для пацієнта важливо пояснити, що позитивний квантифероновий тест не означає обов’язковий розвиток захворювання, але свідчить про підвищений ризик, який можна суттєво знизити завдяки сучасним схемам профілактичного лікування, рекомендованим ВООЗ та національними протоколами.

Список використаних джерел

1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2023. Geneva: WHO; 2023. https://www.who.int/teams/global-programme-on-tuberculosis-and-lung-health/tb-reports/global-tuberculosis-report-2023 

2. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: prevention – tuberculosis preventive treatment. 2nd ed. Geneva: WHO; 2024. https://www.who.int/publications/i/item/9789240096196

3. Centers for Disease Control and Prevention. Interferon Gamma Release Assay (IGRA) – Blood Tests for TB Infection. 2024.  https://www.cdc.gov/tb/hcp/testing-diagnosis/interferon-gamma-release-assay.html 

4. Barcellini L et al. QuantiFERON-TB Gold Plus for the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection: a review of the evidence. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31473271/ 

5. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines: diagnosis of tuberculosis in adults and children. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28052967/ 

6. Міністерство охорони здоров’я України, Державний експертний центр. Клінічна настанова «Туберкульоз». Оновлена редакція, 2023. https://www.dec.gov.ua/mtd/tuberkuloz/ 

7. Центр громадського здоров’я МОЗ України. Національні рекомендації щодо профілактики туберкульозу та використання IGRA-тестів. https://phc.org.ua/sites/default/files/users/user90/PHC_A4_naz_recomendationTB_1023_online.pdf

8. WHO, наукові огляди тапублікації щодо впливу пандеміїCOVID-19 івійни вУкраїні наепідеміологію туберкульозу (2020–2025 рр.). https://phc.org.ua/sites/default/files/users/user90/Vplyv_COVID_na_vyjavlennja_TB_zvit.pdf