EBV: гостра інфекція, латентність чи «хронічний EBV»?

EBV: гостра інфекція, латентність чи «хронічний EBV»? Як правильно читати результати аналізів

Епштейна-Барр вірус (EBV, ВЕБ) та цитомегаловірус (CMV, ЦМВ) належать до родини Herpesviridae і є одними з найпоширеніших інфекцій людини. До дорослого віку понад 90% населення інфіковано EBV, а серопозитивність щодо ЦМВ у багатьох популяціях перевищує 50–70%. Більшість первинних інфекцій перебігає безсимптомно або як легкий респіраторний епізод, але у частини пацієнтів EBV викликає класичний інфекційний мононуклеоз, а ЦМВ - мононуклеозоподібний синдром, конгенітальну інфекцію або тяжкі прояви при імунодефіциті. У рутинній практиці саме серологічні профілі (VCA, EBNA, EA для ВЕБ; IgM/IgG та авідність для ЦМВ) разом із ПЛР-діагностикою дозволяють розмежувати гострий процес, латентна інфекція та реактивацію.

Імунобіологія EBV та основні антигени

EBV (людський герпесвірус 4 типу) є лімфотропним ДНК-вірусом, який уражає переважно В-лімфоцити та епітелій ротоглотки. У лізичній фазі експресуються ранні антигени (EA), капсидний антиген (VCA) та мембранний антиген (MA), що зумовлює синтез відповідних антитіл класів IgM та IgG. У латентній фазі експресуються ядерні антигени (EBNA), зокрема EBNA‑1, та латентні мембранні білки (LMP), які забезпечують персистенцію вірусу в організмі.

Кінетика антитілоутворення при EBV

При первинній EBV-інфекції антитіла до VCA IgM та VCA IgG з’являються приблизно одночасно на початку клінічних проявів і можуть зберігатися протягом кількох тижнів або місяців; VCA IgG, як правило, персистує пожиттєво. Антитіла до EBNA‑1 IgG зазвичай не виявляються у перші 3–4 тижні від початку симптомів, з’являються у фазі реконвалесценції та зберігаються тривало, що робить EBNA‑1 IgG маркером перенесеної інфекції. Антитіла до ранніх антигенів EA(D)/EA(R) IgG можуть бути позитивними в 60–80% пацієнтів при гострій інфекції до 3 місяців, але їх підвищені титри також зустрічаються при реактивації та деяких EBV-асоційованих пухлинах, а частина здорових носіїв має позитивні EA IgG, тому ізольоване визначення EA не дозволяє надійно відрізнити гостру інфекцію від реактивації.

Серологічні профілі EBV: гостра, минула інфекція та реактивація

У більшості імунокомпетентних пацієнтів інтерпретація серології EBV можлива за трьома маркерами: VCA IgG, VCA IgM та EBNA‑1 IgG.

Класичні профілі включають: 

• гостру первинну інфекцію (VCA IgM+, VCA IgG+, EBNA‑1 IgG−), 
• минулу інфекцію (VCA IgG+, EBNA‑1 IgG+, VCA IgM−) та 
• відсутність інфікування (усі маркери негативні).
•  Проміжні та атипові профілі (ізольований VCA IgG, одночасна наявність VCA IgM, VCA IgG та EBNA‑1 IgG, ізольований EBNA‑1 IgG) потребують додаткових досліджень - авідності VCA IgG, імуноблоту, гетерофільних антитіл, EA(D) IgG та ПЛР EBV-ДНК.

Одночасна позитивність VCA IgM, VCA IgG та EBNA‑1 IgG характеризує або пізню фазу первинної інфекції (коли EBNA‑1 IgG вже з’явився, а VCA IgM ще не зник), або реактивацію латентного носійства. Для диференціації цих станів рекомендується оцінювати авідність VCA IgG (низька авідність характерна для недавньої первинної інфекції), виконувати ПЛР EBV-ДНК у крові та при потребі додаткові серологічні маркери, включно з EA(D) IgG. Важливо підкреслити, що EA IgG сам по собі не є специфічним маркером реактивації: його підвищені титри зустрічаються в здорових носіїв, при минулій інфекції та у пацієнтів з EBV-асоційованими пухлинами, тому рішення про “активний процес” не може базуватися лише на EA.

Хронічна активна EBV-хвороба (CAEBV): чим вона відрізняється від побутового “хронічного EBV”

Термін «chronic active EBV disease» (CAEBV) у сучасних рекомендаціях позначає рідкісну, потенційно загрозливу для життя лімфопроліферативну хворобу, пов’язану з клональним розмноженням EBV-інфікованих Т або NK-клітин. Оновлені японські та міжнародні настанови наполягають, що діагноз CAEBV вимагає одночасного виконання чотирьох критеріїв: (1) персистуючі або рецидивуючі мононуклеозоподібні симптоми понад 3 місяці; (2) підвищений рівень EBV-ДНК у крові; (3) доведена інфікованість Т або NK-клітин; (4) виключення інших захворювань. Як кількісний поріг для EBV-ДНК у цільній крові пропонується ≥10 000 IU/мл (≥4,0 log IU/мл), але навіть цей показник сам по собі не є достатнім без доказу T/NK-клітинної природи інфекції та відповідної клініки.

У переважній більшості випадків амбулаторної практики так званий «хронічний EBV» означає персистенцію VCA IgG та EBNA‑1 IgG у пацієнта з неспецифічними скаргами (втома, субфебрилітет), без високої віремії та без ознак системного запального процесу. Такі пацієнти не відповідають критеріям CAEBV; за сучасними оглядами, EBV-реактивація в імунокомпетентних осіб зазвичай має мінімальне клінічне значення і не потребує противірусної або імуномодулюючої терапії. Маркування носійства як «хронічна активна ВЕБ-інфекція» на підставі лише позитивних VCA IgG/EBNA‑1 IgG та EA IgG є діагностично некоректним та призводить до надмірного лікування.

Роль ПЛР EBV-ДНК: гострий процес, латентна інфекція та реактивація

Визначення EBV-ДНК методами реального часу (qPCR) є чутливим інструментом для діагностики первинної інфекції, моніторингу EBV-асоційованих лімфопроліферативних захворювань та оцінки реактивації, особливо у імунокомпрометованих пацієнтів. При гострому інфекційному мононуклеозі у імунокомпетентних осіб EBV-ДНК виявляється у цільній крові та плазмі протягом перших тижнів, після чого рівень поступово знижується; у фазі стабільного носійства ДНК може детектуватися лише в поодиноких В-клітинах, а плазма залишається негативною. Наявність EBV-ДНК у плазмі або сироватці розглядається як маркер активної реплікації (первинної інфекції чи реактивації), тоді як низькі рівні ДНК у лейкоцитах або буккальному матеріалі частіше відображають персистенцію без клінічно значущого процесу.

Позитивний ПЛР EBV свідчить про наявність вірусної ДНК у досліджуваному матеріалі, але сам по собі не встановлює діагноз активної EBV-інфекції або реактивації. Інтерпретація залежить від типу біоматеріалу, кількісного рівня EBV DNA, клінічної ситуації та імунного статусу пацієнта.

Огляд Hess та рекомендації Німецького товариства вірусології підкреслюють, що визначення реактивації EBV у дорослих імунокомпетентних пацієнтів має базуватися на молекулярних методах (ПЛР), а не на EA-серології, оскільки EA IgG часто позитивні у здорових донорів та не корелюють зі специфічною клінічною картиною. У контексті CAEBV ключовим є стійко високий вірусний вантаж у крові (≥10 000 IU/мл у цільній крові) з підтвердженою інфікованістю Т/NK-клітин; при звичайному носійстві рівні EBV-ДНК низькі або не визначаються. Для рутинної діагностики інфекційного мононуклеозу в імунокомпетентних осіб більшість авторів вважає серологію достатньою; ПЛР показана при атипових серологічних профілях або тяжких/імунодефіцитних станах.

Цитомегаловірус (ЦМВ): серологія, авідність та ПЛР-кількість

Цитомегаловірус (людський герпесвірус 5 типу) після первинної інфекції переходить у латентну форму з можливістю реактивації, особливо при імуносупресії та в період вагітності. Для лабораторної оцінки статусу інфекції використовують антитіла IgM, IgG та тест на авідність IgG, а також ПЛР ЦМВ-ДНК у різних біологічних матеріалах (кров, слина, плазма, амніотична рідина. Міжнародні огляди наголошують, що сам по собі IgM до ЦМВ має обмежену специфічність: він може бути позитивним при реактивації або зберігатися тривалий час після первинної інфекції, тому ключову роль для розмежування гострого та минулого процесу відіграє авідність IgG. Низька авідність IgG у поєднанні з позитивним IgM у першому триместрі вагітності вважається надійною ознакою нещодавньої первинної інфекції ЦМВ, тоді як висока авідність при позитивному IgG (з або без IgM) свідчить про давню інфекцію чи реактивацію з низьким ризиком вертикальної передачі. ПЛР ЦМВ-ДНК у плазмі чи цільній крові використовується для підтвердження активної реплікації та моніторингу вірусного вантажу, але при вагітності основним стандартом для діагностики внутрішньоутробної інфекції є ПЛР ЦМВ у амніотичній рідині після 21-го тижня гестації + 6 тиж після первинного інфікування.

Біочіп EBV: правильна інтерпретація

У Смартлаб доступний комплексний тест «Біочіп послідовностей EBV» (код 6106), який включає визначення EBV-CA (IgG), авідність EBV-CA (IgG), EBV-CA IgM, EBV-EA (ранні білки) та EBNA (ядерний антиген) методом імунофлуоресценції. Цей профіль дозволяє оцінити стадію поточного процесу: 

• гостра первинна інфекція (VCA IgM+, авідність IgG низька, EBNA−), 
• недавня/транзиторна інфекція (усі три маркери позитивні, авідність середня), 
• давня інфекція (VCA IgG+, EBNA+, VCA IgM−, висока авідність) 
• підвищений EA IgG на фоні VCA IgG+/EBNA+ може підтримувати припущення про реактивацію, але не є самостійним критерієм активного процесу.

 Важливо, щоб інтерпретація біочіпа завжди базувалася на доказових алгоритмах: трійка VCA IgG / VCA IgM / EBNA‑1 IgG є стрижнем, тоді як EA та авідність використовуються як підтримуючі маркери при сумнівних профілях, а не як автономні підстави для діагнозу «активна інфекція».

Як уникнути хибного діагнозу «хронічна активна ВЕБ-інфекція»

Огляди EBV-серології та оновлені рекомендації щодо CAEBV однозначно відмежовують рідкісну, тяжку системну CAEBV від поширеного латентного носійства з персистенцією VCA IgG та EBNA‑1 IgG. Діагноз «хронічна активна ВЕБ-інфекція» не має застосовуватися до пацієнтів з ізольованим позитивним VCA IgG/EBNA‑1 IgG ± EA IgG за відсутності системних симптомів, високого вірусного вантажу EBV-ДНК та доказів T/NK-клітинної інфекції. Рутинне призначення противірусних засобів та імуномодуляторів (інтерферони, імуноглобуліни, “імунні стимулятори”) лише на підставі таких серологічних знахідок не підтримується жодними доказовими рекомендаціями і може призводити до побічних ефектів, економічного навантаження та формування у пацієнта хронічної «вірусної» ідентичності.

При тривалих неспецифічних скаргах (втома, субфебрилітет) у пацієнта з позитивними VCA IgG та EBNA‑1 IgG слід розглядати широкий диференційний діагноз (ендокринні, психічні, ревматологічні, онкологічні та інші хвороби) і використовувати EBV‑серологію швидше як підтвердження перенесеної інфекції, ніж як пояснення всіх симптомів. Тільки при наявності системного запального процесу, гематологічних та органних уражень, стійко високих рівнів EBV-ДНК у крові та клональності T/NK-клітинної популяції виправдане обговорення CAEBV з профільним центром та розгляд агресивної терапії (імунна хіміотерапія, трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин). Комунікація з пацієнтом має включати пояснення, що персистенція антитіл до EBV чи ЦМВ є нормою, а не ознакою «вічної інфекції», і не потребує хронічного противірусного чи імуномодулюючого лікування.

Клінічні сценарії та алгоритм використання панелей Смартлаб

На основі міжнародних алгоритмів Roche та настанов Public Health England, а також власного асортименту Смартлаб, доцільно використовувати поєднання серології та ПЛР для різних клінічних ситуацій.

• При підозрі на інфекційний мононуклеоз у імунокомпетентного пацієнта базовою панеллю є VCA IgM, VCA IgG та EBNA‑1 IgG (окремими тестами або через біочіп), з додатковим тестом на авідність VCA IgG при атипових профілях; ПЛР EBV‑ДНК виконується при тяжкому перебігу або невизначених серологічних результатах.
• У вагітних жінок та пацієнтів з імуносупресією для ЦМВ рекомендовано первинно визначати IgG/IgM та авідність IgG, а при підтвердженій первинній інфекції - моніторувати ЦМВ-ДНК (кров, плазма) та виконувати ПЛР амніотичної рідини за показаннями.

Список літератури

1. De Paschale M, Clerici P. Serological diagnosis of Epstein-Barr virus infection: problems and solutions. World J Virol. 2012;1(1):31–43.
2. UK Standards for Microbiology Investigations. Epstein-Barr virus serology (V 26). Public Health England, 2019.
3. 5. Roche Diagnostics. Epstein-Barr virus (EBV) interactive testing algorithms. 2018
4. Kawada JI et al. Updated guidelines for chronic active Epstein–Barr virus disease. Int J Hematol. 2023;118(5):568–576.
5. ECCI/ESCV consensus recommendations on prenatal, neonatal and postnatal management of congenital CMV infection. Lancet Reg Health Eur. 2024.
6. Maternal and congenital human cytomegalovirus infection: laboratory testing for detection and diagnosis. J Clin Microbiol. 2024.