EBV: острая инфекция , латентность или « хронический EBV»?

EBV: острая инфекция , латентность или « хронический EBV»? Как правильно читать результаты анализов

Эпштейна-Барр вирус ( EBV , ВЭБ) и цитомегаловирус ( CMV , ЦМВ) принадлежат к семейству Herpesviridae и являются одними из самых распространенных инфекций человека. К взрослому возрасту более 90% населения инфицировано EBV , а сероположительность по отношению к ЦМВ во многих популяциях превышает 50–70%. Большинство первичных инфекций протекает бессимптомно или как легкий респираторный эпизод, но у части пациентов EBV вызывает классический инфекционный мононуклеоз, а ЦМВ – мононуклеозоподобный синдром, конгенитальную инфекцию или тяжелые проявления при иммунодефиците. В рутинной практике именно серологические профили ( VCA , EBNA , EA для ВЭБ; IgM / IgG и авидность для ЦМВ) вместе с ПЦР-диагностикой позволяют разграничить острый процесс, латентную инфекцию и реактивацию .

Иммунобиология EBV и основные антигены

EBV (человеческий герпесвирус 4 типа) является лимфотропным ДНК-вирусом, поражающим преимущественно В-лимфоциты и эпителий ротоглотки . В лизической фазе экспрессируются ранние антигены ( EA ), капсидный антиген ( VCA ) и мембранный антиген ( MA ), что приводит синтез соответствующих антител классов IgM и IgG . В латентной фазе экспрессируются ядерные антигены ( EBNA ), в частности EBNA -1, и латентные мембранные белки ( LMP ), обеспечивающие персистенцию вируса в организме.

Кинетика антителообразования при EBV

При первичной EBV- инфекции антитела к VCA IgM и VCA IgG появляются примерно одновременно в начале клинических проявлений и могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев; VCA IgG , как правило, персистирует пожизненно . Антитела к EBNA -1 IgG обычно не проявляются в первые 3-4 недели от начала симптомов, появляются в фазе реконвалесценции и длительно сохраняются, что делает EBNA -1 IgG маркером перенесенной инфекции. Антитела к ранним антигенам EA ( D )/ EA ( R ) IgG могут быть положительными у 60–80% пациентов при острой инфекции до 3 месяцев, но их повышенные титры также встречаются при реактивации и некоторых EBV -ассоциированных опухолях, а часть здоровых носителей имеет положительные EA IgG , поэтому изолированное определение EA не позволяет надежно отличить острую инфекцию от реактивации .

Серологические профили EBV : острая , прошедшая инфекция и реактивация

В большинстве иммунокомпетентных пациентов интерпретация серологии EBV возможна по трем маркерам: VCA IgG , VCA IgM и EBNA -1 IgG .

Классические профили включают :

• острую первичную инфекцию ( VCA IgM +, VCA IgG +, EBNA ‑1 IgG −),
• прошлое инфекцию ( VCA IgG +, EBNA ‑1 IgG +, VCA IgM −) и
• отсутствие инфицирование ( все маркеры отрицательные ).
•  Промежуточные и атипичные профили ( изолированный VCA IgG , одновременная наличие VCA IgM , VCA IgG и EBNA ‑1 IgG , изолированный EBNA ‑1 IgG ) нуждаются дополнительных исследований – авидности VCA IgG , иммуноблота , гетерофильных антител , EA ( D ) IgG и ПЦР EBV- ДНК.

Одновременная положительность VCA IgM , VCA IgG и EBNA ‑1 IgG характеризует или позднюю фазу первичной инфекции (когда EBNA ‑1 IgG уже появился, а VCA IgM еще не исчез), или реактивацию латентного носительства . Для дифференциации этих состояний рекомендуется оценивать авидность VCA IgG (низкая авидность характерна для недавней первичной инфекции), выполнять ПЦР EBV -ДНК в крови и при необходимости дополнительные серологические маркеры, включая EA ( D ) IgG . Важно подчеркнуть, что EA IgG сам по себе не является специфическим маркером реактивации : его повышенные титры встречаются у здоровых носителей, при прошлой инфекции и у пациентов с EBV -ассоциированными опухолями, поэтому решение об “активном процессе” не может базироваться только на EA .

Хроническая активная EBV- болезнь ( CAEBV ): чем она отличается от бытового "хронического EBV "

Термин « chronic active EBV disease » ( CAEBV ) в современных рекомендациях обозначает редкую, потенциально угрожающую жизни лимфопролиферативную болезнь, связанную с клональным размножением EBV- инфицированных Т или NK- клеток. Обновленные японские и международные установки настаивают, что диагноз CAEBV требует одновременного выполнения четырех критериев: (1) персистирующие или рецидивирующие мононуклеозоподобные симптомы более 3 месяцев; (2) повышенный уровень EBV -ДНК в крови; (3) доказана инфицированность Т или NK- клеток; (4) исключение других заболеваний. В качестве количественного порога для EBV -ДНК в цельной крови предлагается ≥10 000 IU /мл (≥4,0 log IU /мл), но даже этот показатель сам по себе не достаточен без доказательства T / NK -клеточной природы инфекции и соответствующей клиники.

В подавляющем большинства случаев амбулаторной практики так называемый « хронический EBV » означает персистенцию VCA IgG и EBNA ‑1 IgG у пациента с неспецифическими жалобами ( усталость , субфебрилитет ), без высокой виремии и без признаков системного воспалительного процесса . Такой пациенты не отвечают критериям CAEBV ; за современными обзорами , EBV - реактивация в иммунокомпетентных человек обычно имеет минимальное клиническое значение и не нуждается противовирусной или иммуномодулирующей терапии . Маркировка носительства как « хроническая активная ВЭБ- инфекция » на основании только положительных VCA IgG / EBNA -1 IgG и EA IgG диагностически​ некорректным и приводит к чрезмерному лечение .

Роль ПЦР EBV -ДНК: острый процесс , латентная инфекция и реактивация

Определение EBV -ДНК методами реального времени ( qPCR ) является чувствительным. инструментом для диагностики первичной инфекции , мониторинга EBV - ассоциированных лимфопролиферативных заболеваний и оценки реактивации , особенно у иммунокомпрометированных пациентов . При остром инфекционном мононуклеозе в иммунокомпетентных человек EBV -ДНК проявляется в цельной крови и плазме в течение первых недель , после чего уровень постепенно снижается ; в фазе стабильного носительства ДНК может детектироваться только в единичных В- клетках , а плазма остается отрицательной. Наличие EBV -ДНК в плазме или сыворотке рассматривается как маркер активной репликации ( первичной инфекции или реактивации ), в то время как низкие уровни ДНК в лейкоцитах или буккальном материале чаще отражают персистенцию без клинически значимого процесса .

Положительный ПЦР EBV свидетельствует о наличии вирусной ДНК в исследуемом материале , но сам по себе не устанавливает диагноз активной EBV – инфекции или реактивации . Интерпретация зависит от типа биоматериала , количественного уровня EBV DNA , клинической ситуации и иммунного статуса пациента .

Обзор Hess и рекомендации Немецкого общества вирусологии подчеркивают, что определение реактивации EBV у взрослых иммунокомпетентных пациентов должно базироваться на молекулярных методах (ПЦР), а не на EA -серологии, поскольку EA IgG часто положительны у здоровых доноров и не коррелируют со специфической клинической картиной. В контексте CAEBV ключевым является устойчиво высокий вирусный груз в крови (≥10 000 IU /мл в цельной крови) с подтвержденной инфицированностью Т/ NK -клеток; при обычном носительстве уровни EBV -ДНК низкие или не определяются. Для рутинной диагностики инфекционного мононуклеоза у иммунокомпетентных лиц большинство авторов считают серологию достаточной; ПЦР показана при атипичных серологических профилях или тяжелых/ иммунодефицитных состояниях.

Цитомегаловирус (ЦМВ): серология, авидность и ПЦР-количество

Цитомегаловирус (человеческий герпесвирус 5 типа) после первичной инфекции переходит в латентную форму с возможностью реактивации , особенно при иммуноспрессии и в период беременности . Для лабораторной оценки статуса инфекции используют антитела IgM , IgG и тест на авидность. IgG , а также ПЦР ЦМВ-ДНК в различных биологических материалах (кровь, слюна, плазма, амниотическая жидкость. Международные обзоры подчеркивают, что сам по себе IgM к ЦМВ имеет ограниченную специфичность: он может быть положительным при реактивации или сохраняться длительное время после первичной инфекции, поэтому ключевую роль для IgG . Низкая авидность IgG в сочетании с положительным IgM в первом триместре беременности считается надежным признаком недавней первичной инфекции ЦМВ, тогда как высокая авидность при положительном IgG (с или без IgM ) свидетельствует о древней инфекции или реактивации с низким риском вертикальной передачи. ПЦР ЦМВ-ДНК в плазме или цельной крови используется для подтверждения активной репликации и мониторинга вирусного груза, но при беременности основным стандартом для диагностики внутриутробной инфекции является ПЦР ЦМВ в амниотической жидкости после 21-й недели гестации + 6 нед после первичного инфицирования.

Биочип EBV : правильная интерпретация

В Смартлабе доступен комплексный тест « Биочип последовательностей EBV » (код 6106), включающий определение EBV - CA ( IgG ), авидность EBV - CA ( IgG ), EBV - CA IgM , EBV - EA (ранние белки) и EBNA (ядерный антиген) методом иммунофлуоресценции . Этот профиль позволяет оценить стадию текущего процесса .

• острая первичная инфекция ( VCA IgM +, авидность IgG низкая, EBNA −),
• недавняя/ транзиторная инфекция (все три маркера положительные, авидность средняя),
• древняя инфекция ( VCA IgG +, EBNA +, VCA IgM −, высокая авидность )
• повышенный EA IgG на фоне VCA IgG +/ EBNA + может поддерживать предположение о реактивации , но не является самостоятельным критерием активного процесса.

Важно, чтобы интерпретация биочипа всегда базировалась на доказательных алгоритмах: тройка VCA IgG / VCA IgM / EBNA -1 IgG является стержнем, тогда как EA и авидность используются как поддерживающие маркеры при сомнительных профилях, а не как автономные основания для диагноза «активная инфекция».

Как избежать ошибочного диагноза « хроническая активная ВЭБ- инфекция »

Обзоры EBV - серологии и обновленные рекомендации относительно CAEBV однозначно отграничивают редкую , тяжелую системную CAEBV от распространенного латентного носительства с персистенцией VCA IgG и EBNA -1 IgG . Диагноз «хроническая активная ВЭБ-инфекция» не применим к пациентам с изолированным положительным VCA IgG / EBNA ‑1 IgG ± EA IgG при отсутствии системных симптомов, высокого вирусного груза EBV -ДНК и доказательств T / NK -клеточной инфекции. Рутинное назначение противовирусных средств и иммуномодуляторов (интерфероны, иммуноглобулины , «иммунные стимуляторы») только на основании таких серологических находок не поддерживается никакими доказательными рекомендациями и может приводить к побочным эффектам, экономической нагрузке и формированию у пациента хронической «вирусной» идентично.

При длительных неспецифических жалобах (усталость, субфебрилитет ) у пациента с положительными VCA IgG и EBNA -1 IgG следует рассматривать широкий дифференциальный диагноз (эндокринные, психические, ревматологические, онкологические и другие болезни) и использовать EBV -серологию скорее как подтверждение перенесенной инфекции, чем как объяснение всех симптомов. Только при наличии системного воспалительного процесса, гематологических и органных поражений, устойчиво высоких уровней EBV -ДНК в крови и клональности T / NK -клеточной популяции оправдано обсуждение CAEBV с профильным центром и рассмотрение агрессивной терапии (иммунная химиотерапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток). Коммуникация с пациентом должна включать объяснение, что персистенция антител к EBV или ЦМВ является нормой, а не признаком «вечной инфекции», и не требует хронического противовирусного или иммуномодулирующего лечения.

Клинические сценарии и алгоритм использования панелей Смартлаб

На основе международных алгоритмов Roche и Public Health England , а также собственного ассортимента Смартлаб , целесообразно использовать сочетания серологии и ПЦР для различных клинических ситуаций.

• При подозрении на инфекционный мононуклеоз у иммунокомпетентного пациента базовой панелью является VCA IgM , VCA IgG и EBNA ‑1 IgG (отдельными тестами или через биочип ), с дополнительным тестом на авидность VCA IgG при атипичных профилях; ПЦР EBV- ДНК выполняется при тяжелом течении или неопределенных серологических результатах.
• У беременных женщин и пациентов с иммуносупрессией для ЦМВ рекомендовано первично определять IgG / IgM и авидность IgG , а при подтвержденной первичной инфекции - мониторировать ЦМВ-ДНК (кровь, плазма) и выполнять ПЦР амниотической жидкости по показаниям.

Список литературы

1. De Paschale M, Clerici P. Serological diagnosis of Epstein-Barr virus infection: problems and solutions. World J Virol . 2012;1(1):31–43.
2. UK Standards for Microbiology Investigations. Epstein-Barr virus serology (V 26). Public Health England, 2019.
3. 5. Roche Diagnostics. Epstein-Barr virus (EBV) interactive testing algorithms. 2018
4. Kawada JI et al. Updated guidelines for chronic active Epstein-Barr virus disease. Int J Hematol . 2023;118(5):568–576.
5. ECCI/ESCV является consensus recomendations on prenatal, neonatal and postnatal management of congenital CMV infection. Lancet Reg Health Eur. 2024.
6. Maternal and congenital human cytomegalovirus infection: laboratory testing for detection and dia gnosis. J Clin Microbiol . 2024.