Діагностика прихованого залізодефіциту та анемії при хронічних захворювань

Діагностика прихованого залізодефіциту та анемії при хронічних захворювань: пастка феритину як білка гострої фази

Залізодефіцит та анемія хронічних захворювань (АХЗ) є надзвичайно поширеними станами в загальній, педіатричній та спеціалізованій практиці, часто співіснують і суттєво погіршують прогноз коморбідних пацієнтів. Сучасні дані показують, що ізольоване використання феритину як маркера запасів заліза в умовах запалення є джерелом систематичних діагностичних помилок і веде до недооцінки латентного/функціонального дефіциту заліза.

Фізіологія гомеостазу заліза та роль гепсидину

У здорової людини баланс заліза підтримується за рахунок тонкої регуляції всмоктування у кишечнику, рециркуляції заліза з еритроцитів через макрофаги та мінімальних фізіологічних втрат.

Ключовим гормональним регулятором є гепсидин - пептид, синтезований у печінці, який через інтерналізацію феропортину контролює вихід заліза з ентероцитів, макрофагів та гепатоцитів у плазму.

Феритин як білок гострої фази: клінічна пастка

Сироватковий феритин є основним лабораторним маркером запасів заліза в організмі. За відсутності запалення або інфекції його низька концентрація свідчить про виснаження запасів заліза: у дітей віком до 5 років поріг <12 мкг/л відповідає критеріям дефіциту заліза за WHO, тоді як у дорослих концентрація <15 мкг/л відповідає критерію дефіциту заліза за WHO; водночас у клінічній практиці рівень <30 мкг/л часто використовують як більш чутливий поріг для виявлення виснаження запасів заліза..

Однак феритин є типовим білком гострої фази: при активації запалення (підвищення CRP, IL-6) його рівень зростає незалежно від реальних запасів заліза, що призводить до хибного враження «нормального» або «високого» феритину у пацієнтів з прихованим залізодефіцитом.

Міжнародні огляди клінічних настанов для хронічних захворювань (серцева недостатність, хронічна хвороба нирок, запальні захворювання кишечника, онкопатологія) демонструють загальну тенденцію: у контексті запалення раціонально підвищувати поріг феритину до 100–300 мкг/л та обов’язково доповнювати оцінку показником насичення трансферину залізом (TSAT).

Прихований залізодефіцит та анемія хронічних захворювань: патофізіологія

Абсолютний залізодефіцит характеризується виснаженням депо заліза: низький феритин, низьке TSAT, підвищена експресія та рівень розчинних рецепторів трансферину (sTfR), зниження гепсидину. Кістковий мозок відчуває «голод» на залізо, що веде до класичної мікроцитарної гіпохромної анемії.

Функціональний залізодефіцит при анемії хронічних захворювань виникає за умови нормальних або підвищених запасів заліза (феритин нормальний/високий), але обмеженого його виходу в плазму через гепсидин-опосередковану внутрішню інтерналізація  феропортину. TSAT при цьому знижений, еритропоез «обмежений» попри достатні депо.

Запальний фон, хронічна інфекція, CKD, серцева недостатність, ожиріння, онкопроцес — типові клінічні ситуації, де переплетення абсолютного та функціонального дефіциту заліза веде до змішаних картин і потребує розширеної лабораторної оцінки.

Ключові лабораторні маркери: TSAT, sTfR, гепсидин

Сучасні огляди та настанови підкреслюють, що для діагностики залізодефіциту в умовах хронічного запалення центральне значення мають два показники: феритин та насичення трансферину залізом (TSAT). TSAT < 20 % найчастіше розглядають як поріг дефіциту заліза незалежно від рівня гемоглобіну, однак інтерпретувати його необхідно разом із феритином, маркерами запалення та клінічним контекстом; при феритині 100–300 мкг/л зниження TSAT < 20 % може свідчити про функціональний дефіцит заліза. Порогові значення феритину та TSAT залежать від конкретного захворювання та відповідної клінічної настанови.

Наприклад у  настановах з ведення пацієнтів із серцевою недостатністю, CKD та запальними захворюваннями кишечника часто використовується критерій: феритин < 100 мкг/л або феритин 100–300 мкг/л у поєднанні з TSAT < 20 % для визначення показань до корекції залізодефіциту, навіть за відсутності вираженої анемії. 

Розчинний рецептор трансферину (sTfR) відображає інтенсивність еритропоезу та потребу кісткового мозку в залізі. На відміну від феритину, sTfR практично не змінюється під впливом запальних цитокінів, тому його підвищення є чутливим маркером дефіциту заліза в умовах супутнього запалення.

Гепсидин дозволяє диференціювати абсолютний та функціональний дефіцит заліза: при істинному виснаженні депо гепсидин низький, тоді як при АХЗ та станах з гіперпродукцією IL-6 він підвищений, блокуючи вихід заліза з депо. Клінічно гепсидин розглядають як перспективний маркер для вибору шляху та інтенсивності залізотерапії, однак через відсутність стандартизованих порогів його застосування поки що обмежене.

Поєднане використання sTfR, TSAT та феритину у вигляді індексу sTfR/log(феритин) дозволяє краще розрізнити абсолютний і функціональний залізодефіцит; для абсолютного дефіциту описані пороги індексу > 1,5–3,2 залежно від тест-системи, тоді як для АХЗ з функціональним дефіцитом – нижчі, але все ж підвищені значення.

Діагностичні алгоритми при коморбідній патології

Алгоритми міжнародних настанов пропонують починати з оцінки гемоглобіну, MCV та загального аналізу крові, далі переходити до феритину, TSAT, а за потреби — до sTfR, CRP/ESR, ретикулоцитарних індексів та гепсидину.

При наявності анемії та феритину ≤ 30 мкг/л у відсутності запалення діагноз залізодефіцитної анемії не викликає сумнівів; при феритині 31–99 мкг/л рекомендується оцінити TSAT та, за наявності суперечливих результатів, використати sTfR або sTfR/log(феритин) для підтвердження дефіциту заліза.

Якщо феритин ≥ 100 мкг/л на тлі підвищеного CRP/ESR, але TSAT < 20 %, говорять про функціональний дефіцит заліза й анемію хронічних захворювань; у випадках феритину < 100 мкг/л з TSAT < 20 % в умовах запалення – про змішаний стан: поєднання істинного залізодефіциту з АХЗ.

У нефрологічних настановах (KDIGO) для пацієнтів із CKD та анемією рекомендовано оцінювати феритин і TSAT як базові маркери, тоді як sTfR та гепсидин визнаються перспективними, але не рекомендованими для рутинної практики через вартість та обмежену доступність.

Клінічні сценарії та типові пастки феритину

Класична пастка: пацієнт із хронічним запальним захворюванням, ожирінням або онкопатологією має нормальний або підвищений феритин, при цьому TSAT < 20 %, Hb в нижніх межах норми, виражена астенія, задишка при навантаженні. Інтерпретація «феритин нормальний – залізодефіциту немає» призводить до хронічної недокорекції залізодефіциту.

У дитячій практиці прихований дефіцит заліза часто проявляється поведінковими, когнітивними та соматичними симптомами до розвитку явної анемії; у таких випадках оцінка феритину, TSAT та за можливості sTfR дозволяє ідентифікувати ризикових пацієнтів та своєчасно розпочати терапію.

У пацієнтів із CKD та на фоні терапії ESA надмірне фокусування лише на феритині може маскувати ситуації, коли TSAT < 20 % при високому феритині, що фактично відповідає функціональному дефіциту заліза й потребує корекції залізотерапії замість ескалації дози ESA.

Розчинні рецептори трансферину (sTfR) у складних коморбідних пацієнтів

Рівень sTfR зростає при стимуляції еритропоезу та дефіциті заліза, відображаючи кількість трансферинових рецепторів на поверхні еритробластів. Це робить його особливо корисним у пацієнтів з хронічним запаленням, де феритин втрачає специфічність.

У сучасних оглядах описано застосування індексу sTfR/log(феритин): значення > 1,5–3,2 типові для абсолютного залізодефіциту, тоді як для АХЗ з функціональним дефіцитом індекс менший, але все ж перевищує норму. Цей підхід особливо корисний для стратифікації пацієнтів з онкопатологією, HF, CKD та IBD.

У педіатричних настановах для дітей із хронічною інфекцією чи запальним процесом sTfR розглядається як більш надійний маркер залізодефіциту порівняно з феритином.

Гепсидин: перспективний, але ще не рутинний маркер

Гепсидин є центральним медіатором анемії хронічних захворювань: його надлишкова продукція на фоні запалення блокує експресію феропортину, приводячи до утримання заліза в макрофагах та ентероцитах і зниження TSAT.

При абсолютному залізодефіциті гепсидин, навпаки, знижений, що дозволяє компенсаторно підвищувати всмоктування заліза з кишечника; це створює теоретичні передумови для використання гепсидину як маркера для вибору шляху введення заліза.

Попри очевидну біологічну роль, більшість міжнародних настанов (у тому числі KDIGO 2026) наразі не рекомендують рутинне вимірювання гепсидину, посилаючись на відсутність стандартизованих методів, порогів та обмежену доступність тесту; його застосування доцільне в рамках спеціалізованих центрів та дослідницьких протоколів.

Практичний підхід до діагностики 

Для клініциста ключовим є усвідомлення, що «нормальний» або навіть підвищений феритин у пацієнта зі запаленням, коморбідністю та симптомами анемії ніколи не виключає залізодефіцит. Необхідно обов’язково оцінювати TSAT, а за можливості – sTfR та маркери запалення (CRP, ESR).

У розмові з пацієнтами доцільно пояснювати, що феритин – це «депо заліза в організмі», який при запаленні може виглядати «повним», хоча залізо «заблоковане» всередині і не доступне для крові. TSAT та sTfR показують, чи має кров достатньо заліза для утворення еритроцитів.

Такий підхід підвищує прихильність до обстеження і лікування, дозволяє пацієнтам краще зрозуміти необхідність комплексної діагностики (включно з додатковими маркерами) допомагає оцінити доступність заліза та може бути одним із факторів при виборі подальшої тактики лікування відповідно до клінічної ситуації та чинних рекомендацій.

Примітка: наведені лабораторні профілі є типовими, але не є абсолютними діагностичними критеріями. Абсолютний і функціональний дефіцит заліза можуть співіснувати в одного пацієнта.

Українські та міжнародні настанови: спільні принципи

Український уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої допомоги залізодефіцитна анемія у дітей та дорослих (2026) рекомендує діагностику ЗДА на основі гемоглобіну, МCV та показників обміну заліза (сироваткове залізо, ЗЗЗСК, феритин, насичення трансферину залізом), наголошуючи на необхідності пошуку причин дефіциту та корекції основного захворювання.

Міжнародні настанови (KDIGO, рекомендації кардіологічних, гастроентерологічних та онкологічних товариств) конвергують навколо ключових порогів: TSAT < 20 % та феритин < 100–300 мкг/л як основи діагнозу залізодефіциту у хворих із хронічними захворюваннями, а також підкреслюють обмеження феритину як маркера в умовах запалення.

У більшості міжнародних рекомендацій sTfR та гепсидин розглядаються як перспективні біомаркери, що доповнюють оцінку феритину та TSAT, однак через обмежену доступність і відсутність стандартизованих порогів їх все ще використовують переважно у спеціалізованих центрах та дослідницьких проєктах. Натомість феритин і насичення трансферину залізом (TSAT) залишаються базовою основою рутинної діагностики та моніторингу залізодефіциту, тоді як у лабораторії Смартлаб розчинний рецептор трансферину (sTfR) доступний як додатковий рутинний тест, який доцільно призначати складним коморбідним пацієнтам для підвищення діагностичної точності в умовах запалення

Висновки 

1. Феритин є надійним маркером запасів заліза лише за відсутності запалення; в умовах хронічних захворювань покладатися на нього як на єдиний критерій небезпечно і призводить до недооцінки залізодефіциту.

2. TSAT < 20 % у більшості сучасних настанов є ключовим порогом, який сигналізує про абсолютний або функціональний залізодефіцит, особливо при феритині < 100–300 мкг/л в умовах коморбідності.

3. sTfR та індекс sTfR/log(феритин) значно підвищують діагностичну точність у складних пацієнтів із супутнім запаленням, дозволяють диференціювати абсолютний та функціональний дефіцит заліза й раціонально планувати залізотерапію.

4. Гепсидин є патогенетичним ключем АХЗ та IRIDA; його вимірювання поки що залишається поза межами рутинної практики, але має значний потенціал для персоналізації підходів до лікування залізодефіциту.

5. Комплексний підхід до пацієнта, який поєднує оцінку феритину, TSAT, sTfR, маркерів запалення й клінічних симптомів, дозволяє уникнути пастки «нормального феритину» та своєчасно виявити прихований залізодефіцит та анемію хронічних захворювань.

Список літератури

1. Rohr M, et al. How to diagnose iron deficiency in chronic disease: A review with special focus on biomarkers. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36617559/ 
2. Dignass A, et al. Limitations of serum ferritin in diagnosing iron deficiency in inflammatory conditions. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29744352/ 
3. Al-Naseem A, et al. Iron deficiency without anaemia: a diagnosis that matters. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33762368/ 
4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. 2012; update 2026. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(25)00495-8/fulltext 
5. Weiss G, Gasche C. Pathogenesis and treatment of anemia in inflammatory bowel disease. Haematologica. 2010. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2817016/ 
6. Mandziy ZP. Діагностика та лікування залізодефіцитних станів у клініці внутрішніх захворювань. Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2021. https://ojs.tdmu.edu.ua/index.php/zdobutky-eks-med/en/article/view/12808 
7. Український уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої допомоги  залізодефіцитна анемія у дітей та дорослих  2026 https://moz.gov.ua/storage/uploads/da6cd2df-8d81-44b6-ab68-b0ed49240f1e/2026_05_20_%D0%A3%D0%9A%D0%9F%D0%9C%D0%94-%D0%97%D0%94%D0%90-%D0%9C%D0%9E%D0%97.pdf 
8. ESPEN-ESPGHAN-ECFS guidelines on nutrition care and assessment of iron status in chronic disease and cystic fibrosis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38169175/ 
9. European cardiology and heart failure guidelines on iron deficiency and its management in HF. https://www.escardio.org/communities/councils/cardiology-practice/scientific-documents-and-publications/ejournal/volume-14/Iron-deficiency-and-its-treatment-in-heart-failure-indications-and-effect-on-prognosis/