Диагностика скрытого железодефицита и анемии при хронических заболеваниях

Диагностика скрытого железодефицита и анемии при хронических заболеваниях: ловушка ферритина как белка острой фазы

Железодефицит и анемия хронических заболеваний (АХЗ) являются чрезвычайно распространенными состояниями в общей, педиатрической и специализированной практике, часто сосуществуют и существенно ухудшают прогноз коморбидных пациентов. Современные данные показывают, что изолированное использование ферритина в качестве маркера запасов железа в условиях воспаления является источником систематических диагностических ошибок и приводит к недооценке латентного/функционального дефицита железа.

Физиология гомеостаза железа и роль гепсидина

У здорового человека баланс железа поддерживается за счет тонкой регуляции всасывания в кишечнике, рециркуляции железа из эритроцитов из-за макрофагов и минимальных физиологических потерь.

Ключевым гормональным регулятором является гепсидин-пептид, синтезированный в печени, который через интернализацию ферропортина контролирует выход железа из энтероцитов, макрофагов и гепатоцитов в плазму.

Ферритин как белок острой фазы: клиническая ловушка

Сывороточный ферритин является основным лабораторным маркером запасов железа в организме. При отсутствии воспаления или инфекции его низкая концентрация свидетельствует об истощении запасов железа: у детей до 5 лет порог <12 мкг/л соответствует критериям дефицита железа по WHO, тогда как у взрослых концентрация <15 мкг/л соответствует критерию дефицита железа по WHO; в то же время в клинической практике уровень <30 мкг/л часто используется как более чувствительный порог для выявления истощения запасов железа. .

Однако ферритин является типичным белком острой фазы: при активации воспаления (повышение CRP , IL -6) его уровень возрастает вне зависимости от реальных запасов железа, что приводит к ложному впечатлению «нормального» или «высокого» ферритина у пациентов со скрытым железодефицитом.

Международные обзоры клинических установок для хронических заболеваний (сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, воспалительные заболевания кишечника, онкопатология) демонстрируют общую тенденцию: в контексте воспаления рационально повышать порог ферритина до 100-300 мкг/л и обязательно дополнять оценку показателем насыщения трансферина.

Скрытый железодефицит и анемия хронических заболеваний: патофизиология

Абсолютный железодефицит характеризуется истощением депо железа: низкий ферритин, низкое TSAT , повышенная экспрессия и уровень растворимых рецепторов трансферрина ( sTfR ), снижение гепсидина. Костный мозг ощущает «голод» на железо, ведущее к классической микроцитарной гипохромной анемии.

Функциональный железодефицит при анемии хронических заболеваний возникает при нормальных или повышенных запасов железа (ферритин нормальный/высокий), но ограниченного его выхода в плазму через гепсидин-опосредованную внутреннюю интернализация ферропортина. TSAT при этом снижен, эритропоэз «ограничен» несмотря на достаточные депо.

Воспалительный фон, хроническая инфекция, CKD , сердечная недостаточность, ожирение, онкопроцесс – типичные клинические ситуации, где переплетение абсолютного и функционального дефицита железа ведет к смешанным картинам и требует расширенной лабораторной оценки.

Ключевые лабораторные маркеры: TSAT , sTfR , гепсидин

Современные обзоры и наставления подчеркивают, что для диагностики железодефицита в условиях хронического воспаления центральное значение имеют два показателя: ферритин и насыщение трансферрина железом ( TSAT ). TSAT <20% чаще всего рассматривают как порог дефицита железа независимо от уровня гемоглобина, однако интерпретировать его необходимо вместе с ферритином, маркерами воспаления и клиническим контекстом; при ферритине 100–300 мкг/л снижение TSAT < 20% может свидетельствовать о функциональном дефиците железа. Пороговые значения ферритина и TSAT зависят от конкретного заболевания и соответствующего клинического руководства.

Например, в руководствах по ведению пациентов с сердечной недостаточностью, CKD и воспалительными заболеваниями кишечника часто используется критерий: ферритин < 100 мкг/л или ферритин 100–300 мкг/л в сочетании с TSAT < 20% для определения показаний к коррекции железодефицита, даже при отсутствии болезни.

Растворимый рецептор трансферрина ( sTfR ) отражает интенсивность эритропоэза и потребность костного мозга в железе. В отличие от ферритина, sTfR практически не изменяется под влиянием воспалительных цитокинов, поэтому его повышение является чувствительным маркером дефицита железа в условиях сопутствующего воспаления.

Гепсидин позволяет дифференцировать абсолютный и функциональный дефицит железа: при истинном истощении депо гепсидин низкий, тогда как при АХЗ и состояниях с гиперпродукцией IL -6 он повышен, блокируя выход железа из депо. Клинически гепсидин рассматривают как перспективный маркер для выбора пути и интенсивности железотерапии, однако из-за отсутствия стандартизированных порогов его применение пока ограничено.

Сочетание использования sTfR , TSAT и ферритина в виде индекса sTfR / log (ферритин) позволяет лучше различить абсолютный и функциональный железодефицит; для абсолютного дефицита описаны пороги индекса > 1,5–3,2 в зависимости от тест-системы, тогда как для АХЗ с функциональным дефицитом – более низкие, но все же повышенные значения.

Диагностические алгоритмы при коморбидной патологии

Алгоритмы международных установок предлагают начинать с оценки гемоглобина, MCV и общего анализа крови, далее переходить к ферритину, TSAT , а при необходимости — к sTfR , CRP / ESR , ретикулоцитарным индексам и гепсидина.

При наличии анемии и ферритина ≤ 30 мкг/л в отсутствие воспаления диагноз железодефицитной анемии не вызывает сомнений; при ферритине 31-99 мкг/л рекомендуется оценить TSAT и, при наличии противоречивых результатов, использовать sTfR или sTfR / log (ферритин) для подтверждения дефицита железа.

Если ферритин ≥ 100 мкг/л на фоне повышенного CRP / ESR , но TSAT < 20%, говорят о функциональном дефиците железа и анемии хронических заболеваний; в случаях ферритина < 100 мкг/л с TSAT < 20 % в условиях воспаления – о смешанном состоянии: сочетание истинного железодефицита с АХЗ.

В нефрологических установках ( KDIGO ) для пациентов с CKD и анемией рекомендуется оценивать ферритин и TSAT как базовые маркеры, тогда как sTfR и гепсидин признаются перспективными, но не рекомендованными для рутинной практики из-за стоимости и ограниченной доступности.

Клинические сценарии и типичные ловушки ферритина

Классическая ловушка: пациент с хроническим воспалительным заболеванием, ожирением или онкопатологией имеет нормальный или повышенный ферритин, при этом TSAT <20%, Hb в нижних пределах нормы, выраженная астения, одышка при нагрузке. Интерпретация «ферритин нормальный – железодефицита нет» приводит к хронической недокоррекции железодефицита.

В детской практике скрытый дефицит железа часто проявляется поведенческими, когнитивными и соматическими симптомами развития явной анемии; в таких случаях оценка ферритина, TSAT и, по возможности, sTfR позволяет идентифицировать рисковых пациентов и своевременно начать терапию.

У пациентов с CKD и на фоне терапии ESA чрезмерная фокусировка только на ферритине может маскировать ситуации, когда TSAT < 20% при высоком ферритине фактически соответствует функциональному дефициту железа и требует коррекции железотерапии вместо эскалации дозы ESA .

Растворимые рецепторы трансферрина ( sTfR ) у сложных коморбидных пациентов

Уровень sTfR возрастает при стимуляции эритропоэза и дефиците железа, отражая количество трансферриновых рецепторов на поверхности эритробластов. Это делает его особенно полезным у пациентов с хроническим воспалением, где ферритин теряет специфичность.

В современных обзорах описано применение индекса sTfR / log (ферритин): значения > 1,5–3,2 типичны для абсолютного железодефицита, тогда как для АХЗ с функциональным дефицитом индекс меньше, но все же превышает норму. Этот подход особенно полезен для стратификации пациентов с онкопатологией, HF , CKD и IBD .

В педиатрических установках для детей с хронической инфекцией или воспалительным процессом sTfR рассматривается как более надежный маркер железодефицита по сравнению с ферритином .

Гепсидин: перспективный, но еще не рутинный маркер

Гепсидин является центральным медиатором анемии хронических заболеваний: его избыточная продукция на фоне воспаления блокирует экспрессию ферропортина, приводя к содержанию железа в макрофагах и энтероцитах и снижению TSAT .

При абсолютном железодефиците гепсидин, напротив, снижен, что позволяет компенсаторно повышать всасывание железа из кишечника; это создает теоретические предпосылки к использованию гепсидина в качестве маркера для выбора пути введения железа.

Несмотря на очевидную биологическую роль, большинство международных установок (в том числе KDIGO 2026) не рекомендуют рутинное измерение гепсидина, ссылаясь на отсутствие стандартизированных методов, порогов и ограниченную доступность теста; его применение целесообразно в рамках специализированных центров и исследовательских протоколов.

Практический подход к диагностике

Для клинициста ключевым является осознание, что «нормальный» или даже повышенный ферритин у пациента с воспалением, коморбидностью и симптомами анемии никогда не исключает железодефицит. Необходимо обязательно оценивать TSAT , а по возможности – sTfR и маркеры воспаления ( CRP , ESR ).

В разговоре с пациентами целесообразно объяснять, что ферритин – это депо железа в организме, который при воспалении может выглядеть полным, хотя железо заблокировано внутри и не доступно для крови. TSAT и sTfR показывают, имеет ли кровь достаточно железа для образования эритроцитов.

Такой подход повышает приверженность обследованию и лечению, позволяет пациентам лучше понять необходимость комплексной диагностики (включая дополнительные маркеры), помогает оценить доступность железа и может быть одним из факторов при выборе дальнейшей тактики лечения в соответствии с клинической ситуацией и действующими рекомендациями.

Примечание: приведенные лабораторные профили типичны, но не являются абсолютными диагностическими критериями. Абсолютный и функциональный дефицит железа может сосуществовать у одного пациента.

Украинские и международные рекомендации: общие принципы

Украинский унифицированный клинический протокол первичной и специализированной помощи железодефицитная анемия у детей и взрослых (2026) рекомендует диагностику ЖДА на основе гемоглобина, М CV и показателей обмена железа (сывороточное железо, ЗЗЗСК, ферритин, насыщение трансферрина железа) заболевание.

Международные рекомендации ( KDIGO , рекомендации кардиологических, гастроэнтерологических и онкологических обществ) конвергируют вокруг ключевых порогов: TSAT < 20% и ферритин < 100–300 мкг/л как основы диагноза железодефицита у больных с хроническими заболеваниями, а также подчеркивают хронические заболевания.

В большинстве международных рекомендаций sTfR и гепсидин рассматриваются как перспективные биомаркеры, дополняющие оценку ферритина и TSAT, однако из-за ограниченной доступности и отсутствия стандартизированных порогов их все еще используют преимущественно в специализированных центрах и исследовательских проектах. Вместо этого ферритин и насыщение трансферрина железом (TSAT) остаются базовой основой рутинной диагностики и мониторинга железодефицита, тогда как в лаборатории Смартлаб растворимый рецептор трансферрина (sTfR) доступен как дополнительный рутинный тест, который целесообразно назначать сложным коморбидам.

Выводы

1. Феритин является надежным маркером запасов железа только при отсутствии воспаления; в условиях хронических заболеваний полагаться на него как на единый критерий небезопасно и приводит к недооценке железодефицита.

2. TSAT < 20 % в большинстве современных установок является ключевым порогом, который сигнализирует об абсолютном или функциональном железодефиците, особенно при ферритине < 100–300 мкг/л в условиях коморбидности.

3. sTfR и индекс sTfR / log (ферритин) значительно повышают диагностическую точность у сложных пациентов с сопутствующим воспалением, позволяют дифференцировать абсолютный и функциональный дефицит железа и рационально планировать железотерапию.

4. Гепсидин является патогенетическим ключом АХЗ и IRIDA ; его измерение пока остается за пределами рутинной практики, но имеет значительный потенциал для персонализации подходов к лечению железодефицита.

5. Комплексный подход к пациенту, сочетающему оценку ферритина, TSAT , sTfR , маркеров воспаления и клинических симптомов, позволяет избежать ловушки «нормального ферритина» и своевременно выявить скрытый железодефицит и анемию хронических заболеваний.

Список литературы

1. Rohr M, et al. How to diagnose iron deficiency in chronic disease: A review with special focus on biomarkers. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36617559/ 
2. Dignass A, et al. Limitations of serum ferritin in diagnosing iron deficiency in inflammatory conditions. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29744352/ 
3. Al-Naseem A, et al. Iron deficiency without anaemia: a diagnosis that matters. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33762368/ 
4. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. 2012; update 2026. https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(25)00495-8/fulltext 
5. Weiss G, Gasche C. Pathogenesis and treatment of anemia in inflammatory bowel disease. Haematologica. 2010. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2817016/ 
6. Mandziy ZP. Діагностика та лікування залізодефіцитних станів у клініці внутрішніх захворювань. Здобутки клінічної і експериментальної медицини. 2021. https://ojs.tdmu.edu.ua/index.php/zdobutky-eks-med/en/article/view/12808 
7. Український уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої допомоги  залізодефіцитна анемія у дітей та дорослих  2026 https://moz.gov.ua/storage/uploads/da6cd2df-8d81-44b6-ab68-b0ed49240f1e/2026_05_20_%D0%A3%D0%9A%D0%9F%D0%9C%D0%94-%D0%97%D0%94%D0%90-%D0%9C%D0%9E%D0%97.pdf 
8. ESPEN-ESPGHAN-ECFS guidelines on nutrition care and assessment of iron status in chronic disease and cystic fibrosis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38169175/ 
9. European cardiology and heart failure guidelines on iron deficiency and its management in HF. https://www.escardio.org/communities/councils/cardiology-practice/scientific-documents-and-publications/ejournal/volume-14/Iron-deficiency-and-its-treatment-in-heart-failure-indications-and-effect-on-prognosis/