Атипичные проявления болезни кошачьих царапин в педиатрической практике

Атипичные проявления болезни кошачьих царапин в педиатрической практике: вызовы ранней диагностики

Болезнь кошачьих царапин (фелиноз), вызванная Bartonella henselae, традиционно рассматривается как доброкачественное самоограничивающееся заболевание с локальной лимфаденопатией. Однако последние клинические наблюдения демонстрируют значительную вариативность клинических проявлений, включая атипичные и потенциально угрожающие формы у педиатрических пациентов. 

Введение

Болезнь кошачьих царапин (лат. felinus, греч. -osis) — это острое инфекционное заболевание, вызванное грамотрицательной внутриклеточной палочкой Bartonella henselae. Впервые клинически описана французским офтальмологом А. Парини в 1889 году как окулогландулярный синдром, а полноценно охарактеризована французским педиатром Р. Дебре в 1950 году. Возбудитель был идентифицирован лишь в 1983 году в ходе ретроспективного исследования в США с использованием метода иммуногистохимии.
Фелиноз остается актуальной проблемой современной инфектологии, особенно в педиатрической популяции. Хотя традиционно он рассматривается как доброкачественное самоограничивающееся заболевание, накапливаются данные о возможности развития серьезных осложнений, в том числе поражения центральной нервной системы, эндокардита, гепатоспленомегалии и других органных поражений, особенно у иммунокомпрометированных пациентов.

Эпидемиология и патогенез

Распространенность и географическое распространение
Bartonella henselae признана серьезным патогеном с глобальным распространением, с более высокой частотой в теплых и влажных регионах, где существуют благоприятные условия для развития векторов, особенно блох (Ctenocephalides felis). По данным Ассоциации ABCD (Advisory Board on Cat Diseases), кошки являются основным резервуаром B. henselae.
Инфекция распространена как в урбанизированных, так и в сельских регионах, с повышенной распространенностью среди молодых кошек и животных из приютов. По данным отечественных медицинских центров, в клинической практике Украины фелиноз диагностируется у относительно небольшой части пациентов с лимфаденопатией неясной этиологии, однако истинная распространенность может быть недооценена из-за низкой осведомленности врачей и отсутствия скрининговой серологической диагностики.

Механизм передачи и патогенез
Передача B. henselae от кошки к человеку происходит преимущественно контактным путем через царапины и укусы. Установлено, что векторами являются блохи (Ctenocephalides spp.), в экскрементах которых содержится инфекционный материал, способный проникать через повреждения кожи. 
В экспериментальных условиях доказана передача инфекции среди кошек при переносе блох, питавшихся на естественно инфицированных животных, а также при внутрикожной инокуляции экскрементов блох, инфицированных B. henselae. В месте проникновения микроорганизма формируется первичный аффект, который часто протекает бессимптомно, с последующим развитием регионарного гранулематозного лимфаденита.
Бактериемия у кошек может быть перманентной в течение недель или месяцев, а также носить прерывистый характер. Важно отметить, что при наличии иммунокомпетентных владельцев удаление инфицированных кошек из хозяйства не рекомендуется, поскольку способность кошек передавать B. henselae является транзиторной, а риск инфицирования при обычных условиях содержания минимален.

Клинические проявления и дифференциальная диагностика

Типичная клиническая картина
У иммунокомпетентных лиц фелиноз обычно имеет доброкачественное, самоограничивающееся течение и проявляется локальной или регионарной лимфаденопатией

Типичное клиническое течение включает:

• Первичное повреждение кожи: обычно в месте царапины или укуса появляется папула, везикула или узелок, сохраняющиеся от 1 до 3 недель, однако могут длиться месяцами.
• Латентный период: 3–30 дней от момента контакта до появления первых клинических симптомов, в среднем 1–2 недели.
• Регионарная лимфаденопатия: развитие болезненной лимфаденопатии в лимфатических узлах, дренирующих область повреждения. Лимфаденопатия сохраняется в диапазоне 1–4 месяцев.
• Системные проявления: лихорадка, аллергические реакции, общая слабость, миалгия (у 25–50% пациентов).

В неосложненных случаях регрессия лимфаденопатии начинается на 2–3-й неделе и завершается к 4–8 неделям от начала заболевания.

Атипичные проявления и осложнения
Последние клинические наблюдения, опубликованные в 2024–2025 годах, демонстрируют значительную вариативность клинических проявлений B. henselae, особенно в педиатрической популяции. Атипичные проявления включают:

1. Гепатоспленомегалия: характеризуется длительной лихорадкой, потерей массы тела, болями в животе и повышением уровней С-реактивного белка и печеночных ферментов.
2. Поражение центральной нервной системы: включает энцефалит, менингит и радикулопатию.
3. Окулогландулярный синдром Парина: унилатеральная лимфаденопатия с фолликулярным конъюнктивитом.
4. Эндокардит: редкое, но серьезное осложнение, особенно у иммунокомпрометированных пациентов, с высокой летальностью без адекватного лечения.
5. Бактериемия у иммунокомпрометированных лиц: персистирующая бактериемия с возможностью поражения множества органов и систем.

Медицинское сообщество США (медицинские центры Флориды и Чикаго) в марте 2025 года осветило ряд клинических случаев, демонстрирующих важность повышения индекса подозрения на атипичную B. henselae у детей даже при нетипичных клинических сценариях. С примерами клинических случаев можно ознакомиться: PMC NCBI. (2025). The Cruciality of Increasing Index of Suspicion for Atypical Bartonella henselae. March 4, 2025. 

Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика болезни кошачьих царапин остается сложной клинической задачей, поскольку заболевание может имитировать широкий спектр инфекционных, гранулематозных и неопластических процессов. Особое внимание следует уделять пациентам с длительной или атипичной лимфаденопатией, у которых отсутствует четко выраженный инфекционный синдром.
Ключевыми клиническими признаками, позволяющими заподозрить фелиноз, являются наличие контакта с кошками, первичный аффект в месте инокуляции и регионарный характер лимфаденопатии с тенденцией к спонтанному регрессу. В то же время отсутствие типичных проявлений не исключает диагноз, особенно в педиатрической популяции, что обусловливает необходимость использования серологических и молекулярных методов диагностики.
Неправильная интерпретация клинической картины может приводить к чрезмерным инвазивным вмешательствам, в частности биопсиям лимфатических узлов, или к необоснованной антибактериальной терапии.

Диагностические методы

Клиническая диагностика и анамнез
Основным диагностическим методом остается тщательный сбор анамнеза с уточнением контакта с кошками, наличия царапин или укусов. Клиническое выявление регионарной лимфаденопатии с первичным повреждением является высокоспецифичным для фелиноза при наличии подтвержденного контакта с кошками.

Серологическая диагностика
Серологическое тестирование является основным методом диагностики B. henselae ввиду низкой чувствительности традиционных методов культивирования. Используются следующие методы:

• Непрямой флюоресцентный тест (IFA): признается золотым стандартом диагностики B. henselae.
• Антитела IgM: положительные в ранней фазе заболевания.
• Антитела IgG: развиваются постепенно и указывают на перенесенную или текущую инфекцию. Титры IgG >1:320 считаются положительными.

Важно отметить, что интерпретация серологических результатов может осложняться перекрестными реакциями с другими видами Bartonella и вариабельностью титров антител.

Молекулярная диагностика
Полимеразная цепная реакция (ПЦР): тест для выявления ДНК Bartonella в крови, биоптатах и других материалах. ПЦР особенно полезна при диагностике атипичных проявлений и у иммунокомпрометированных пациентов с персистирующей бактериемией.
Микробное бесклеточное ДНК-секвенирование: перспективный метод для быстрой идентификации B. henselae и распознавания атипичных клинических сценариев, однако имеет ограничения по стоимости и доступности.

Гисто- и цитология
При необходимости биопсии лимфатических узлов гистологически определяется гранулематозная воспалительная реакция с формированием некротических гранулем. Иммуногистохимия с использованием специфических антител к B. henselae позволяет верифицировать возбудителя.

Актуальные вопросы и вызовы

Раннее распознавание атипичных проявлений
Клинические наблюдения последних лет демонстрируют настоятельную необходимость поддержания высокого индекса подозрения на B. henselae в педиатрической популяции даже при нетипичных клинических сценариях. Задержка диагностики может приводить к ненужным инвазивным процедурам, включая пункционную аспирацию лимфатических узлов, и к неправильному назначению антибактериальной терапии.

Серологические трудности
Перекрестные реакции серологических тестов с другими видами Bartonella и вариабельность титров антител могут затруднять диагностику, особенно при разграничении острой и перенесенной инфекции. Внедрение молекулярных методов, включая ПЦР и микробное бесклеточное ДНК-секвенирование, может ускорить диагностику.

Выводы

Болезнь кошачьих царапин, хотя традиционно рассматривается как доброкачественное самоограничивающееся заболевание, характеризуется значительной клинической вариабельностью с возможностью развития серьезных осложнений, особенно в педиатрической популяции и у иммунокомпрометированных лиц. Последние исследования 2023–2025 годов подчеркивают необходимость:

1. Повышения клинической осведомленности врачей первичного и специализированного звена об атипичных проявлениях B. henselae.
2. Интеграции молекулярных методов диагностики для ускорения верификации диагноза и предотвращения ненужных инвазивных процедур.
3. Индивидуализированного подхода к лечению с учетом клинической формы, степени иммуносупрессии и органных поражений.
4. Мультидисциплинарного взаимодействия между инфекционистами, педиатрами, кардиологами и другими специалистами при диагностике и лечении осложненных форм фелиноза.

Своевременное распознавание, адекватная антимикробная терапия и мультидисциплинарный подход существенно улучшают клинические исходы и предотвращают развитие серьезных осложнений у пациентов с инфекцией B. henselae.
 

Использованные источники

1. StatPearls. (2023). Cat Scratch Disease. National Center for Biotechnology Information (NCBI) Bookshelf. Дата доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482139/
2. PMC NCBI. (2024). A Multidisciplinary Approach Through Bartonella henselae. Journal of Clinical Medicine, 13(14). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11268036/
3. PMC NCBI. (2025). The Cruciality of Increasing Index of Suspicion for Atypical Bartonella henselae. March 4, 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11932680/
4. PMC NCBI. (2024). Abnormal Presentation of Bartonella henselae in Pediatric Population. August 14, 2023. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10500953/
5. PMC NCBI. (2024). Pradofloxacin for Treatment of Bartonella henselae. April 17, 2024. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11054596/
6. ABCD Cats & Vets. (2025). Guideline for Feline Bartonellosis. Association of Feline Practitioners. https://www.abcdcatsvets.org/guideline-for-feline-bartonellosis/
7. Compendium. (2025). Феліноз (хвороба котячої подряпини). Довідник лікарських препаратів. https://compendium.com.ua/uk/handbooks-uk/nozologia-dovidnyk/felinoz-hvoroba-kotyachoyi-podryapini/
8. Centers for Food Security and Public Health. (2024). Cat Scratch Disease and Other Zoonotic Bartonella Infections. Iowa State University College of Veterinary Medicine. https://www.cfsph.iastate.edu/Factsheets/pdfs/cat_scratch_fever.pdf