Беременность как состояние физиологической гиперкоагуляции

Беременность как состояние физиологической гиперкоагуляции: что и когда контролировать?

Беременность сопровождается глубокими изменениями в системе гемостаза, что эволюционно направлены на минимизацию кровопотери во время родов. Однако это состояние физиологической гиперкоагуляции создает диагностический вызов клиницисту: как своевременно дифференцировать адаптивные изменения от патологического тромбообразования? В статье рассмотрены патофизиология гемостаза беременных, ограничение стандартных коагулологических тестов (в частности D-димера) и клиническая ценность растворимых фибрин-мономеров (РФМ) как маркера ранней активации свертывающей системы.

1. Патофизиология гемостаза при беременности: предел нормы

Беременность характеризуется состоянием приобретенной гиперкоагуляции, что обеспечивает гемостаз в плацентарном ложе. Начиная с I триместра, наблюдается прогрессирующая перестройка коагуляционного каскада:

1. Повышение прокоагулянтного потенциала :

    - рост концентрации фибриногена (фактор I) на 50–100% (до 4–6 г/л в III триместре).

    - повышение активности факторов свертывания VII, VIII, X и фактора Виллебранда.

2. Снижение активности природных антикоагулянтов :

    - приобретенная резистентность к активированному протеину C.

    - cнижение уровня свободного протеина S (из-за связывания с C4b-связывающим белком).

3. Угнетение фибринолиза :

    - повышение уровня ингибиторов активатора плазминогена (PAI-1 и PAI-2, продуцируемого плацентой).

Клиническое значение : Указанные изменения являются физиологическими. Однако на фоне дополнительных факторов риска (наследственные тромбофилии, инфекционные процессы, преэклампсия, многоплодная беременность, применение вспомогательных репродуктивных технологий) адаптивная гиперкоагуляция может трансформироваться в патологическое тромбообразование.

2. Диагностические ограничения стандартных алгоритмов

Традиционные скрининговые тесты (ПЧ, АЧТВ) разработаны для выявления гипокоагуляции и малочувствительны к гиперкоагуляционным состояниям. Наиболее распространенной ошибкой является некритическая интерпретация уровня D-димера.

Проблема специфичности D-димера

D-димер является продуктом деградации фибрина. Его уровень постепенно возрастает в течение физиологической беременности из-за постоянного лизиса фибрина в маточно-плацентарном русле.

• Диагностическая слепота : Повышение D-димера наблюдается у большинства здоровых беременных в III триместре, что нивелирует его прогностическую ценность (низкая специфичность).
• Риск гипердиагностики : Использование референсных значений для небеременных приводит к ложноположительным выводам и необоснованному назначению антикоагулянтов.

3. Современное лабораторное решение: растворимые фибрин-мономеры (РФМ)

Для точной оценки риска необходим маркер, отражающий не " следствие " (распад тромба), а " процесс " (активное тромбообразование). Таким маркером являются растворимые фибрин-мономеры.

Механизм и преимущества

РФМ – это промежуточные продукты превращения фибриногена в фибрин под действием тромбина. Их появление в кровотоке свидетельствует о том, что генерация тромбина превысила ингибирующий потенциал антитромбина, но сформированный фибрин еще находится в растворимом состоянии (претромботическая фаза).

Преимущества РФМ над D-димером :

1. Упреждающая диагностика : РФМ появляются на этапе ферментативной активации свертывания, задолго до формирования стабильного тромба и его лизиса (когда повышается D-димер).

2. Независимость от физиологического фибринолиза : Уровень РФМ не коррелирует с процессами ремоделирования сосудов плаценты, поэтому остается стабильным при неосложненной беременности.

3. Высокая специфичность : Повышение уровня РФМ четко коррелирует с риском тромботических осложнений и ДВС-синдрома делает тест стандартизированным и доступным.

4. Стратегия мониторинга: что и когда контролировать?

I. Прегравидарный этап и I триместр

- Цель : Оценка базового риска.

- Маркеры :

• Скрининг на АФС и наследственные тромбофилии (только при наличии отягощенного анамнеза).
• РФМ и D-димер – как базовые значения для дальнейшего мониторинга динамики в группе высокого риска.

II. II–III триместры

- Цель : Выявление перехода физиологической гиперкоагуляции в патологическую.

- Маркеры :

• РФМ (основной маркер): Повышение свидетельствует об активности тромб образования и высоком риске тромбоза.
• D-димер (Дополнительный маркер): Информативный только при резком росте в динамике по сравнению с индивидуальной базой пациентки.
• Антитромбин III: Снижение активности является критическим маркером истощения антикоагулянтной системы (риск преэклампсии, HELLP-синдрома).

III. При развитии осложнений (преэклампсия, ЗРП, угроза прерывания)

В этих состояниях контроль маркеров активации гемостаза (РФМ, комплексы тромбин-антитромбин) обязателен для своевременного выявления подострого ДВС-синдрома.

5. Выводы

1. Беременность – это состояние баланса между гемостазом и фибринолизом, сдвинутое в сторону гиперкоагуляции.

2. Изолированное определение D-димера без учета срока беременности и клинической картины имеет ограниченную диагностическую ценность.

3. Внедрение в практику теста на растворимые фибрин-мономеры позволяет проводить специфическую дифференциальную диагностику между нормой и патологией.

4. Стратегия ведения пациентки должна основываться не на коррекции лабораторных показателей ("лечении анализов"), а на оценке реального тромбогенного риска, где РФМ выступает индикатором ранней опасности.

Используемые источники :

1. Brenner B. Haemostatic изменения в трепете. Thrombosis Research. 2004;114(5-6):409-14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15507271/ 
2. Szlachetka A, et al. Рецензия значений D-димеров и фибриногенов в курсе психологической требовательности и с высоким риском факторов. Journal of Clinical Medicine. 2020;9(6):1759. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32596295/ 
3. Garcia IG, et al. D-dimer during pregnancy: establishing trimester-specific reference intervals. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. 2018;78(6):439-442. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29975107/ 
4. Grossman KB, et al. Maternal and pregnancy characteristics affect plasma fibrin monomer and D-dimer during early pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2016;215(4):466.e1-8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27179442/ 
5. Iwamoto T, et al. Фибрин мономерный комплекс является потенциальным тромбозисом маркером, относящимся к VTE риску в трепетности. Annals of Clinical Biochemistry. 2023;60(4). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36792940/ 
6. Akolekar R, et al. establishment of reference ranges for plasma soluble fibrin monomer complexes in pregnancy. Fetal Diagnosis and Therapy. 2017. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/wpr-1019935 
7. Diagnostica Stago. Fibrin Monomers: earliest marker of fibrin formation. Scientific Support Documents. https://www.stago.fr/media/156/ 
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Тромбозис и эмболизм при терзании и перипериуме: сжатие риска (Green-top Guideline No. 37a). 2015. https://www.rcog.org.uk/media/qejfhcaj/gtg-37a.pdf