Коли одного аналізу недостатньо: комплексний контроль гемостазу

Коли одного аналізу недостатньо: комплексний контроль гемостазу

У клінічній практиці часто спостерігається дисоціація між лабораторними показниками та реальним станом пацієнта: розвиток тромбозу на тлі «нормальної» коагулограми або виникнення геморагічних ускладнень при стабільних показниках МНВ (INR). Дана стаття розглядає систему гемостазу як багаторівневий механізм, що вимагає комплексної оцінки. Обґрунтовано необхідність переходу від ізольованих скринінгових тестів до панельного моніторингу, що включає маркери активації коагуляції, фібринолізу, природних антикоагулянтів та специфічного моніторингу антитромботичної терапії.

1. Вступ: Обмеження монотестової діагностики

Традиційна парадигма лабораторної діагностики, що базується на принципі «один скринінговий тест для виключення патології», демонструє низьку ефективність у сучасній гемостазіології. Лікарі часто стикаються з клінічними парадоксами:

• Підвищення D-димеру за відсутності підтвердженого тромбозу (хибнопозитивний результат).
• Рецидивуючі тромбоемболічні події на тлі значень ПЧ та АЧТЧ у межах референсних значень.
• Розвиток інсультів або кровотеч у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію.

Ці ситуації свідчать про те, що ізольований маркер не здатен відобразити функціональний стан гемостазу, який є динамічною системою балансу між прокоагулянтами, антикоагулянтами та фібринолізом.

2. Гемостаз як інтегральна система

Гемостаз не обмежується процесом утворення згустку. Це каскадна система, що складається з чотирьох взаємопов’язаних рівнів, кожен з яких може бути точкою збою:

1.  Активація коагуляції: Генерація тромбіну та утворення фібрину.

2.  Фізіологічна регуляція: Система природних антикоагулянтів (Антитромбін III, Протеїни C та S), що обмежує зону тромбоутворення.

3.  Фібриноліз: Процес розчинення тромбу та відновлення прохідності судини.

4.  Терапевтична модуляція: Вплив антикоагулянтів та антиагрегантів.

Клінічний висновок: Оцінка лише одного з цих рівнів (наприклад, тільки фібринолізу через D-димер або тільки зовнішнього шляху згортання через МНВ) створює ілюзію контролю, залишаючи поза увагою критичні ланки патогенезу.

3. Недоліки стандартних алгоритмів

Історично сформовані алгоритми скринінгу мають суттєві обмеження в еру сучасної медицини:

• D-димер: Є маркером наслідку (лізису фібрину), а не процесу  тромбоутворення. Він має високу чутливість (Negative Predictive Value), але низьку специфічність, реагуючи на запалення, онкологічні процеси та вагітність.
• Коагулограма (ПЧ, АЧТЧ): Відображає лише потенціал плазмових факторів до згортання in vitro, але не дозволяє оцінити гіперкоагуляцію in vivo до моменту виснаження факторів.
• МНВ (INR): Не корелює з клінічною ефективністю прямих оральних антикоагулянтів (DOACs) та низькомолекулярних гепаринів.

4. Комплексний підхід: сучасна діагностична панель

Ефективне управління ризиками вимагає одночасної оцінки маркерів, що відповідають за різні етапи гемостазу. Сучасні автоматизовані платформи (такі як системи Diagnostica Stago) дозволяють стандартизувати цей процес.

I. Маркери ранньої активації (Pre-thrombotic state)

• Розчинні фібрин-мономери (РФМ): Дозволяють виявити активацію коагуляції та наявність тромбінемії ще до формування стабільного фібринового згустку. Це індикатор активного процесу.

II. Маркери фібринолізу (Post-thrombotic state)

• D-димер: Залишається «золотим стандартом» для виключення венозної тромбоемболії (ВТЕ), але повинен інтерпретуватися виключно у комплексі з клінічною ймовірністю та іншими маркерами.

III. Оцінка антикоагулянтного резерву

• Антитромбін III, Протеїн C, Протеїн S: Визначення їх активності є критичним для розуміння причин «безпричинних» тромбозів, резистентності до гепаринів та прогнозування ризику рецидивів. Без оцінки цього рівня неможливо диференціювати набуту та спадкову тромбофілію.

IV. Моніторинг терапії

• Анти-Xa активність:  Єдиний доказовий метод контролю ефективності та безпеки низькомолекулярних гепаринів (НМГ) та прямих інгібіторів фактора Xa (рівароксабан, апіксабан), особливо у складних клінічних групах (ниркова недостатність, вагітність, екстремальна маса тіла).

5. Клінічні показання до розширеного моніторингу

Перехід від скринінгу до комплексної оцінки є обов’язковим у наступних клінічних сценаріях:

1.  Ідіопатичні та рецидивуючі тромбози: Коли стандартна коагулограма не виявляє відхилень.

2.  Тромботичні події на тлі антикоагуляції: Підозра на резистентність до терапії або прогресування основного захворювання (наприклад, онкопатології).

3.  Акушерські ускладнення: Звичне невиношування, прееклампсія, підозра на антифосфоліпідний синдром.

4.  Сепсис та ДВЗ-синдром: Стани, що вимагають моніторингу як гіпер-, так і гіпокоагуляційної фази.

6. Висновки

Сучасна гемостазіологія відмовляється від реактивної моделі ("діагностика події") на користь проактивної ("діагностика ризику").

1.  Системність: Жоден ізольований тест не може описати стан всієї системи гемостазу.

2.  Точність: Поєднання маркерів активації (РФМ) та лізису (D-димер) значно підвищує специфічність діагностики.

3.  Персоналізація: Функціональний контроль терапії (Анти-Xa) та оцінка природних антикоагулянтів дозволяють адаптувати тактику лікування під індивідуальний профіль пацієнта.

Комплексний лабораторний підхід трансформує роль лабораторії з «реєстратора ускладнень» у повноцінний інструмент клінічного управління ризиками.

Використані джерела:

1. Chunilal SD, et al. The Sensitivity and Specificity of a Red Blood Cell Agglutination D-Dimer Assay for Venous Thromboembolism. JAMA Internal Medicine. 2002;162(4). https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/214716
2. Lippi G, et al. Quality and reliability of routine coagulation testing: can we trust the results? Blood Coagulation & Fibrinolysis. 2006.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16988544/
3. Koch V, et al. Diagnostic performance of D-dimer in predicting venous thromboembolism. Vasa. 2020 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32186398/
4. Yoshihisa A, et al. Soluble fibrin monomer complex is associated with cardio- and cerebrovascular events in patients with heart failure. Thrombosis Research. 2020.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33392385/
5. Elged AAE. Soluble fibrin monomer complex assay enhances early diagnosis of acute myocardial infarction. International Journal of Clinical and Experimental Pathology. 2016. https://e-century.us/files/ijcep/9/5/ijcep0024133.pdf
6. Iwamoto T, et al. Fibrin monomer complex as a potential thrombosis marker related to VTE risk in pregnancy. Annals of Clinical Biochemistry. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36792940/ 
7. Van Bergen EDP, et al. Dalteparin and anti-Xa: a complex interplay of therapeutic drug monitoring. Netherlands Journal of Medicine https://www.njmonline.nl/getpdf.php?id=2170
8. Mithoowani S, et al. DOACs: role of anti-Xa and drug level monitoring. Thrombosis Research. 2024.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39643984/
9. Alibrahim MN. The fibrinolytic system in disease: Review. Thrombosis Research. 2025.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41109015/
10. Mosnier LO, et al. Regulation of Fibrinolysis by Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor (TAFI). Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2006.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16960106/